劉式威劉維會滕長波劉政華呂霞楊桂蓉馬麗亞尹嶺

(1.解放軍211醫(yī)院，150080；2.沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院桃源療養(yǎng)區(qū)，116013；3.黑龍江省軍區(qū)第五干休所，150086；4.解放軍65426部隊醫(yī)院，150087；5.哈爾濱香坊區(qū)民生社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，150036；6.解放軍總醫(yī)院，100837)

心外組織如腎、小腸及肢體短暫缺血不僅能減輕局部組織或器官對隨后長時間的缺血損傷，還對遠隔組織和器官有保護作用，因此，將這種現(xiàn)象稱為遠隔器官預(yù)適應(yīng) (remote preconditioning，RPC)[1]。因為肢體缺血預(yù)適應(yīng)(LIP)操作簡單，可行性大，可以通過機體不太重要的器官預(yù)適應(yīng)而保護如心臟和腦等重要器官的損傷，臨床應(yīng)用價值最大，所以成為目前研究的熱點。大量動物實驗證實LIP可減輕腦缺血/再灌注損傷[2-3]。但臨床上未見學(xué)者研究LIP對急性腦梗死病人的影響。本實驗首次采用無創(chuàng)性肢體缺血預(yù)適應(yīng)(NDLIP)方法對急性腦梗死病人的影響進行臨床研究，為防治缺血性腦血管病提供新的方法和策略。

1 資料與方法

1.1 病人選擇 NDLIP組：2008-08—2011-08，在干休所、工廠等老年人群中宣傳LIP的益處，選取296名未患腦梗死的老年人作為觀察對象。動員每人用彈性繃帶綁緊大腿根部，造成下肢短時間缺血。早、中、晚各3次，5 min/次，間隔10 min，建立健康檔案，長期跟蹤觀察。發(fā)現(xiàn)有腦梗死癥狀者，立即住院行腦CT檢查，確診為腦梗死后，隨機歸為NDLIP組。對照組：2008—2011年在我科住院的急性腦梗死患者，篩選出100名具有以下條件的患者：①首次患急性腦梗死。②發(fā)病前未采用LIP方法。然后在這100名患者中隨機選取30名作為對照組。

1.2 一般資料 NDLIP組30例，男14例，女16例；年齡55～70歲，平均65歲；合并高血壓10例，高脂血癥16例，糖尿病7例。對照組30例，男15例，女15例；年齡54～69歲，平均66歲；合并高血壓病11例，高脂血癥15例，糖尿病8例。兩組病例一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的急性腦梗死診斷標準：①均為首次發(fā)病。②年齡在70歲以下。③病因考慮為動脈硬化。④出現(xiàn)定位體征12 h以后。⑤腦CT排除腦出血。⑥神經(jīng)系統(tǒng)受累體征明顯(5＜NIHSS評分＜25)。排除標準：①房顫病人或考慮細菌性栓子。②有出血性疾病或疑有蛛網(wǎng)膜下腔出血者。③昏迷或NIHSS評分＜4。④嚴重心肝腎功能損害者或疾病終末。⑤患者正在參加其他藥物研究方案。

1.3 觀察指標

1.3.1 梗死體積 住院立即行腦CT檢查，觀察并記錄梗死部位及體積。腦梗死灶體積計算按Pullicino公式：腦梗死體積(cm3)=長×寬×CT掃描陽性層數(shù)/2。

1.3.2 NIHSS評分 主要采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)，作為一種評價卒中患者神經(jīng)功能缺損嚴重程度的量表，目前已得到廣泛認可及應(yīng)用。通過NIHSS評分可預(yù)測急性卒中患者的功能恢復(fù)情況，其分值越低表示治療療效越好。

1.3.3 BI指數(shù)評分 日常生活活動能力評定采用BI指數(shù)評分，BI評分是評價“能力”，包括10個與自我照顧和活動方面有關(guān)的評價。BI量表的基本分數(shù)為100分，分數(shù)越低，表明依賴性越明顯。BI量表經(jīng)過臨床驗證，具有良好的信度、效度及敏感度，能夠全面、客觀地反映中、重度卒中患者的日常生活能力，可以作為卒中患者殘疾程度的評價指標。

1.3.4 FMA總分評定 肢體運動功能采用FMA總分評定，F(xiàn)MA評價法是國際上最早出現(xiàn)的中風運動功能定量評定量表，也是應(yīng)用最廣泛的量表，具有較高的有效性和可靠性，分數(shù)越高，表明肢體運動功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，兩組間各項指標比較用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人梗死體積比較 NDLIP組梗死體積(3.54±2.17)cm3，對照組梗死體積(4.64±2.18)cm3，NDLIP組梗死體積明顯比對照組減小，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組NIHSS評分、BI指數(shù)及FMA總分評定 NDLIP組NIHSS評分(12.48±3.11)，對照組NIHSS評分(20.46±2.76)，NDLIP組比對照組神經(jīng)功能缺損程度明顯減輕，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；NDLIP組BI指數(shù)評分(67.1±3.863)，對照組BI指數(shù)評分(39.8±2.864)，NDLIP組日常生活能力好于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；NDLIP組FMA總分(35.28±5.47)，對照組FMA總分(20.76±9.22)，NDLIP組肢體運動功能好于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 不良反應(yīng) 我們對296名應(yīng)用LIP的觀察對象進行長期跟蹤觀察。未見下肢動脈閉塞、深靜脈血栓、栓子脫落、突發(fā)意識障礙及心梗、心律失常等不良反應(yīng)，說明該方法安全、副作用小。

3 討論

缺血性腦血管病作為僅次于癌癥和心肌梗死的重大致殘性疾病，已成為一個倍受關(guān)注的問題。現(xiàn)有的手段和方法多是以治療為主，如藥物治療[4]、介入治療[5]和手術(shù)治療[6]等，其共同特點是人為的、外來的和被動的作用于機體，并沒有調(diào)動和發(fā)揮機體主動抗病能力。

寇俊杰等[7]研究證實LIP是機體的一種內(nèi)源性保護作用，是調(diào)動機體的主動抗病能力，比經(jīng)典缺血預(yù)適應(yīng)對遠隔器官的保護作用更好，且結(jié)扎單下肢對缺血再灌注的保護作用最強。趙紅崗等[8]實驗證實LIP通過誘導(dǎo)CA1區(qū)c-fos表達的上調(diào)參與LIP抗腦缺血再灌注損傷作用。袁恒杰等[9]發(fā)現(xiàn)LIP可減少大鼠皮層中ROS的生成，增強抗氧化酶活性及其表達，減輕過氧化損傷，對大鼠腦缺血再灌注皮層具有保護作用。NDLIP是以止血帶間斷性捆綁下肢阻斷血流，該法不易導(dǎo)致全身性或局部的明顯損傷，實施簡單，對機體幾乎無損傷。因此，具有一定的臨床可行性，具有潛在臨床應(yīng)用前景。隨著LIP基礎(chǔ)研究的進展，為其日后臨床上的推廣應(yīng)用提供了理論依據(jù)，而且也為防治缺血性腦血管病提供了新的策略。

本實驗首次應(yīng)用NDLIP的方法，研究其對急性腦梗死病人的影響。結(jié)果顯示應(yīng)用NDLIP的NDLIP組病人與未應(yīng)用NDLIP的對照組病人比較，腦梗死體積明顯縮小，NIHSS評分明顯降低，BI指數(shù)評分、FMA總分顯著升高，而且以上各項指標差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明NDLIP能顯著減小急性腦梗死病人的梗死體積，減輕神經(jīng)功能缺損程度，明顯改善病人日常生活活動能力和肢體運動功能，具有很好的神經(jīng)保護作用。推測NDLIP可能通過腺苷[10]、緩激肽和去甲腎上腺素等的釋放以及KATP通道[11]開放參與神經(jīng)系統(tǒng)的保護作用。除了體液因素外，神經(jīng)機制[12]也可能參與NDLIP的保護作用。

在可預(yù)期的將來，隨著對NDLIP保護機制了解的逐漸深入，必將為臨床中急性腦梗死提高缺血缺氧耐受性，延長治療時間窗，減輕后遺癥等提供可行的、簡便的、有效的非創(chuàng)傷性預(yù)適應(yīng)保護。

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