聶衛(wèi)華 盧金紅 李艷茹

臨床護(hù)理路徑(CNP)是醫(yī)療專業(yè)人員對“特定患者群”的照顧活動，以最適當(dāng)?shù)慕槿腠樞虮砀窕倪^程［1］。在國際上，臨床護(hù)理路徑被視為20世紀(jì)90年代以來醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的重大變革之一。文獻(xiàn)報(bào)道，臨床護(hù)理路徑能以患者為中心指導(dǎo)醫(yī)療護(hù)理工作，可有力地促進(jìn)健康的恢復(fù)，提高患者滿意度。目前，在先進(jìn)的發(fā)達(dá)國家的大多數(shù)醫(yī)院應(yīng)用了臨床護(hù)理路徑。胸部肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷中最常見的損傷，而其合并血?dú)庑氐陌l(fā)生率高達(dá)70%以上［2］，手術(shù)后的護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到患者的預(yù)后和并發(fā)癥的發(fā)生率，我院將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于肋骨骨折合并血?dú)庑匦g(shù)后患者的護(hù)理之中，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月至2012年5月在我院行肋骨骨折合并血?dú)庑匦g(shù)后患者46例，其中男32例，女14例;年齡23～60歲，平均38.1歲;傷因:交通傷24例，重物砸傷9例，墜落傷8例，擠壓傷5例，排除合并嚴(yán)重顱腦、重要臟器損傷的患者，均在全麻下行開胸探查+肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)。隨機(jī)分為臨床路徑組(試驗(yàn)組)和常規(guī)組(對照組)，每組23例。2組患者在性別比、年齡、文化程度、病情嚴(yán)重程度等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 制定臨床路護(hù)理徑表:路徑表的制定是多學(xué)科的，是綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識的過程，要依據(jù)住院的時間流程，結(jié)合治療過程重點(diǎn)效果，規(guī)定治療護(hù)理的項(xiàng)目、順序和時限。我們通過查閱資料、文獻(xiàn)，結(jié)合我院收治的該病種患者實(shí)際情況，了解肋骨骨折合并血?dú)庑匦g(shù)后患者對護(hù)理的需求，列出肋骨骨折合并血?dú)庑匦g(shù)后患者在疾病的不同階段對護(hù)理的需求，制定出疾病不同階段的護(hù)理措施，經(jīng)ICU、胸外科主任及兩名?？漆t(yī)師討論、修改，制定出一套合理實(shí)用的臨床護(hù)理路徑表。見表1。

1.2.2 護(hù)理人員培訓(xùn):為確保臨床護(hù)理路徑表的正確實(shí)施，由護(hù)理部組織護(hù)士長先對ICU和胸外科護(hù)士培訓(xùn)，將術(shù)后護(hù)理的每一個細(xì)節(jié)和護(hù)患溝通內(nèi)容進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范，要求參與研究的護(hù)士熟練掌握路徑表中的每一項(xiàng)內(nèi)容，可順利實(shí)施實(shí)施。

1.2.3 實(shí)施護(hù)理臨床路徑表

1.2.3.1 對照組采用傳統(tǒng)的整體護(hù)理，對患者術(shù)后至出院實(shí)施的護(hù)理措施采用傳統(tǒng)的護(hù)理方法，護(hù)士對藥物治療、管道護(hù)理、呼吸道護(hù)理沒有計(jì)劃性，飲食指導(dǎo)、呼吸功能鍛煉，肢體運(yùn)動等健康教育隨意性強(qiáng)，且均無評價。

表1 肋骨骨折合并血?dú)庑匦g(shù)后患者護(hù)理臨床路徑表

1.2.3.2 試驗(yàn)組采用臨床護(hù)理路徑管理:①ICU護(hù)士和胸外科護(hù)士將路徑表統(tǒng)一置于固定的病歷夾內(nèi)。②手術(shù)后，ICU護(hù)士按照路徑表與手術(shù)室人員進(jìn)行床頭交接患者病情、各靜脈管道及用藥和速度，交接皮膚，連接呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀，連接、標(biāo)示各引流管并妥善固定，書寫監(jiān)護(hù)記錄，麻醉清醒后取半臥位，合理使用止痛泵，告知術(shù)后可能出現(xiàn)的不適感覺，心理護(hù)理等等。③次日患者病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)入胸外科病房，責(zé)任護(hù)士與ICU護(hù)士進(jìn)行床頭交接，要求責(zé)任護(hù)士給予入院宣教，疾病健康教育，呼吸功能鍛煉指導(dǎo)，采用腹式呼吸，有效咳嗽指導(dǎo)，預(yù)防并發(fā)癥，觀察傷口敷料，胸腔引流管護(hù)理，飲食指導(dǎo)，出院前指導(dǎo)，保證完成各種治療、用藥、護(hù)理等內(nèi)容，按照路徑表的時間順序逐項(xiàng)落實(shí)打“√”。要求護(hù)理記錄以路徑表為順序，按時記錄，不能與實(shí)施路徑表的內(nèi)容相違背。對于路徑實(shí)施中發(fā)生的變異，用“×”在路徑表內(nèi)注明，值班護(hù)士要詳細(xì)的在路徑表相應(yīng)欄內(nèi)注明。護(hù)士長應(yīng)組織相關(guān)人員定期召開討論會，探討變異原因，選擇有效的處理措施，防止再次發(fā)生，必要時修正臨床護(hù)理路徑表。

1.3 出院時評估相關(guān)健康知識掌握情況，由固定的2名護(hù)士擔(dān)任，評估內(nèi)容包括:肋骨骨折合并血?dú)庑丶膊〕ＷR，藥物知識，飲食，肺功能鍛煉，自我防護(hù)，運(yùn)動與休息，術(shù)后隨診注意事項(xiàng)，出院宣教等內(nèi)容，采用問卷調(diào)查方式測試2組患者，讓患者復(fù)述相關(guān)疾病知識和技能。評估標(biāo)準(zhǔn):≥90分以上為優(yōu)，80～89分為良，60～79分為中，60分以下為差;出院時發(fā)放護(hù)理質(zhì)量滿意度調(diào)查表，由護(hù)理部人員調(diào)查;比較2組患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者健康教育后知識測試比較 試驗(yàn)組優(yōu)良率為96%，對照組為74%，2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.21，P＜0.01)。見表2。

表2 2組患者健康教育知識測試結(jié)果 例

2.2 護(hù)理質(zhì)量滿意度比較 試驗(yàn)組總滿意度96%(22/23)，對照組為65%(15/23)，試驗(yàn)組患者對護(hù)理工作滿意度明顯高于對照組(χ2=11.85，P ＜0.01)。見表3。

表3 2組患者對護(hù)理質(zhì)量滿意度調(diào)查 例

2.3 并發(fā)癥比較 試驗(yàn)組患者治療期間有2例(7%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中呼吸道感染1例，泌尿道感染1例;對照組患者有10例(43%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中頭痛2例，嘔吐2例，呼吸道感染4例，壓瘡1例。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.22，P ＜0.01)。

3 討論

3.1 臨床護(hù)理路徑的實(shí)施是持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的有效環(huán)節(jié)，提高患者對護(hù)理工作的滿意度。臨床護(hù)理路徑是一種為患者提供高品質(zhì)、高效率、低成本服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)模式，使患者從入院到出院都按一定的模式接受護(hù)理，提供標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理流程［3］。應(yīng)用臨床護(hù)理路徑對肋骨骨折合并血?dú)庑匦g(shù)后患者的護(hù)理有計(jì)劃性、預(yù)見性、可視性、針對性［4］，護(hù)士按照統(tǒng)一的整合表進(jìn)行主動、有序的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理服務(wù)，責(zé)任護(hù)士在完成一項(xiàng)工作后，只需在表格相應(yīng)的地方注明時間并簽名，在縮短護(hù)理記錄時間的情況下提高了工作效率［5］，護(hù)士由被動護(hù)理變?yōu)橹鲃幼o(hù)理，不再機(jī)械的執(zhí)行醫(yī)囑。護(hù)士在熱情主動地為患者服務(wù)的同時，能與患者進(jìn)行有效溝通，促進(jìn)了護(hù)患交流，和諧了護(hù)患關(guān)系，有助于提高治療效果，提升了患者的滿意度。

3.2 臨床護(hù)理路徑的落實(shí)規(guī)范了護(hù)理人員健康教育行為方式，滿足了患者對健康教育需求。臨床護(hù)理路徑是落實(shí)健康教育的真實(shí)記錄，可以成為護(hù)士的學(xué)習(xí)資料，減少人為因素所導(dǎo)致的變異。護(hù)士可按照路徑表中健康教育的內(nèi)容在疾病的不同階段為患者做動態(tài)、連續(xù)又有針對性的健康指導(dǎo)，指導(dǎo)護(hù)士如何說、如何做怎樣做，最大限度的避免健康教育的隨意性和不規(guī)范性。

3.3 實(shí)施臨床護(hù)理路徑減少了并發(fā)癥的發(fā)生。表4中列出的相關(guān)并發(fā)癥情況，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，實(shí)行臨床護(hù)理路徑由于護(hù)理活動的程序化和標(biāo)準(zhǔn)化［6］，使護(hù)理工作的工序流程銜接關(guān)系的優(yōu)化，每個細(xì)小的診療環(huán)節(jié)都有明確的健康服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容、執(zhí)行人、和時間點(diǎn)。護(hù)士不會遺漏某一項(xiàng)護(hù)理操作，嚴(yán)格按照規(guī)范化的護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理，可減少并發(fā)癥發(fā)生。

本文對肋骨骨折合并血?dú)庑匦g(shù)后患者的護(hù)理中實(shí)施臨床護(hù)理路徑的管理模式，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療護(hù)理活動的程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，護(hù)士每天必須評估病情的進(jìn)展、治療、護(hù)理措施到位情況及效果病情出現(xiàn)變化時，能及時發(fā)現(xiàn)并做出初步處理，此種工作方式培養(yǎng)了護(hù)士工作的主動性與自覺性，使護(hù)理工作不再是盲目的執(zhí)行醫(yī)囑，而是有計(jì)劃、有預(yù)見性的進(jìn)行護(hù)理及健康教育，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效地鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生，而且增加了患者的滿意度，提高整體護(hù)理質(zhì)量。因此，護(hù)理工作者應(yīng)充分認(rèn)識到發(fā)揮臨床護(hù)理路徑應(yīng)用優(yōu)勢，在應(yīng)用的過程中不斷完善，更好的推動護(hù)理工作的發(fā)展。

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