吳惠珍 張翠改 張淑慧

住院藥房擔負著醫(yī)院住院患者的藥品調配和藥學服務工作，但各病區(qū)頻繁的退藥不僅給藥品管理增加了難度，同時給藥品質量帶來了安全隱患。我院原有的退藥程序簡單，僅規(guī)定拆零的口服藥品不予退藥，病區(qū)退藥現象普遍存在，且日趨增多。根據此現狀，該醫(yī)院制定了新的退藥制度:退藥前須經本科室主任對退藥單進行審核并簽字，否則藥房不予退藥;口服藥、可拆封的外用軟膏及冷藏藥品不予退藥。本文通過對該院新退藥制度實行前、后各3個月的退藥情況進行對比分析，以檢驗新退藥制度的效果，達到不斷完善退藥制度的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過醫(yī)院計算機信息系統(tǒng)，分別對住院藥房2010年10月1日至12月31日及2011年4月1日至6月30日的退藥情況進行分類統(tǒng)計，統(tǒng)計內容包括退藥科室名稱、退藥金額、領藥金額、退藥條數、退藥數量、退藥藥品名稱、規(guī)格、劑型等。

1.2 方法 根據上述統(tǒng)計數據分別計算新退藥制度實行前、后退藥占領藥金額比率、退藥科室數、退藥總品種數、各劑型及冷藏藥品品種數及比率，并對二者進行對比分析［1］。按《中國國家處方集(化學藥品與生物制品卷)》［2］對退藥藥品進行了分類。

1.3 統(tǒng)計學分析 計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2時段全院各病區(qū)退藥金額、領藥金額、退藥條數及退藥科室數 2時段退藥比率、退藥科室數差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);退藥金額、退藥條數差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 退藥金額及比率、退藥條數、退藥科室數

2.2 退藥總品種數、各劑型及冷藏藥品品種數及比率 2時段退藥各劑型品種比率、冷藏藥品品種數比率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);退藥總品種數差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 各劑型及冷藏藥品退藥品種數及比率

2.3 退藥金額 退藥按金額統(tǒng)計前十名的科室見表3，退藥金額與領藥金額無相關性。

2.4 退藥藥品類別及分布 見表4。

3 討論

3.1 退藥情況比較 由表3可見，在退藥金額位于前十名的科室中有8個科室是一致的，分別是ICU、兒科、神經外科、胸外科、神經外科、神經內科、腫瘤一科、腎內科。說明退藥多集中在這些科室，因此應重點關注這些科室的退藥情況，結合科室具體情況，制定減少退藥的措施和辦法。

表3 退藥按金額統(tǒng)計前十名的科室

表4 退藥藥品類別及分布

由表4可見，排在前3位的均為感染疾病用藥、神經與精神疾病用藥、心血管系統(tǒng)疾病藥物。感染疾病用藥排在退藥首位，一方面可能是其在醫(yī)院所有藥物中使用頻率最高，用量最大之緣故;另一方面也與抗菌藥物的不合理應用有關。神經與精神疾病用藥、心血管系統(tǒng)疾病藥物退藥多和其用藥量大有關，心腦血管疾病是嚴重威脅人民健康和生命的主要疾病。營養(yǎng)藥在臨床的使用量日益增多，對危重患者給予營養(yǎng)支持是非常重要的措施，但不排除部分是由于經濟利益的驅使或者為了迎合患者或家屬的要求。

3.2 新退藥制度效果分析 由表1、2可見，新退藥制度未能起到減少臨床不合理退藥的預期效果，分析有以下幾點原因:3.2.1 科主任簽字流于形式。退藥工作由護士負責，可能出現個別護士或醫(yī)生代替科主任簽字的情況;或者有些科主任工作繁忙，將簽字權限交給其他醫(yī)生或護士;即使科主任本人簽字，但對退藥的合理性缺乏審核。

3.2.2 藥師在執(zhí)行退藥制度上有難度。首先藥師無法核對每一張退藥處方是否確為科主任簽字;其次藥房是為臨床一線服務的科室，如不能及時退藥，可能造成患者費用不足無法擺藥或者患者無法辦理出院，導致藥師與醫(yī)生、護士及患者之間產生矛盾或糾紛。

3.2.3 住院患者用藥的特殊性。因為所退藥品均在護理站保存并未發(fā)到患者手中，考慮到藥品質量、貯存條件等一般均能保證，本著以患者為中心的原則，盡量減少患者經濟負擔。

3.2.4 對于規(guī)定不許退藥的口服藥、外用藥及冷藏藥品，不能完全杜絕退藥的原因，一是醫(yī)囑錯誤;二是患者病情變化或出現藥物不良反應;三是為減少醫(yī)患糾紛。

3.2.5 退藥制度缺少監(jiān)督機制和獎懲措施。這是新退藥制度難以真正起到有效制約作用的重要原因。

3.3 退藥原因分析 (1)患者病情變化需更改醫(yī)囑是退藥的主要原因。包括抗菌藥物藥敏結果回報后調整經驗用藥，尤其體現在ICU、兒科病情變化較快的科室。(2)因為手術原因退藥在外科占大多數，如手術當天長期醫(yī)囑的藥物要停用，而改用一些預防用抗生素或其它適應術后病情變化的藥物。(3)患者出院、轉科或死亡，屬不可避免的合理退藥。(4)無合理原因的更改醫(yī)囑;開錯藥品名稱、劑型或用法用量等。(5)抗生素未做皮試先開長期醫(yī)囑后發(fā)現皮試陽性。(6)患者對某種藥物不耐受或出現不良反應。(7)患者自備藥品或認為藥價太高、擔心不良反應或認為不對癥拒絕用藥。

3.4 完善退藥措施 退藥制度制定前后的退藥情況比較表明，該院退藥問題仍然嚴重，僅是單獨的科主任簽字無法解決不合理退藥現象。醫(yī)院管理部門應繼續(xù)制定科學、規(guī)范的退藥制度，對退藥范圍、退藥時限、退藥權限、退藥流程等進一步完善。一是加強對醫(yī)生的宣傳教育，重視醫(yī)囑，減少不必要的退藥。二是加強醫(yī)、藥、護的溝通，藥師擺藥前對醫(yī)囑及時審核，遇藥品用法用量、配伍禁忌等問題時及時通知病房糾正。醫(yī)生把好用藥關，明確診斷，合理用藥;臨床藥師做好用藥監(jiān)護和用藥宣教，提高患者用藥依從性。三是加強監(jiān)督檢查，對不合理退藥進行缺陷管理，定期收集、整理、分析退藥信息，提出改進建議。

新頒布實施的《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》第二十八條規(guī)定:為保證患者用藥安全，除藥品質量外，藥品一經發(fā)出，不得退換［3］。但在實際工作中確實存在著諸多因素導致退藥，國內其他醫(yī)院亦是如此［1］。該院制定了新的退藥制度，但并未取得減少退藥的預期效果，因此應積極探索更加符合實際情況、操作性更強的退藥制度，對退藥原因進行深度分析，加強不合理用藥及不合理退藥的監(jiān)督管理，使退藥工作更加規(guī)范，以保障臨床用藥安全、有效。

1 張愛玲，蘭楊，王強，等.我院病區(qū)藥房退藥現狀及原因調查分析.中國藥房，2008，19:1992-1993.

2 中國國家處方集編委會主編.中國國家處方集(化學藥品與生物制品卷).北京:人民軍醫(yī)出版社，2010.

3 中華人民共和國衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局主編.醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定，2011［11號］.