羅標(biāo) 劉保良 鄒祥彬

為了確保圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用，在2004年衛(wèi)生部出臺(tái)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(“指導(dǎo)原則”)的基礎(chǔ)上，2009年衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(“38號(hào)文件”)指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物管理和控制，改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。［1］衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》(“56號(hào)文件”)對(duì)抗菌藥物的使用進(jìn)一步提出要求。為了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況，特別是在專項(xiàng)整治活動(dòng)前后Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況，本文就2011年某院Ⅰ類切口手術(shù)患者出院病歷進(jìn)行調(diào)查分析，以便更好地開展藥學(xué)服務(wù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過醫(yī)院病歷查詢系統(tǒng)篩選13種Ⅰ類切口手術(shù)(包括甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、疝氣修補(bǔ)術(shù)、胸椎手術(shù)、腰椎手術(shù)、胸腰椎手術(shù)和頸椎手術(shù))患者出院病歷1 387例。具體見表1。

表1 Ⅰ類切口手術(shù)情況

1.2 調(diào)查方法 對(duì)1387例手術(shù)患者圍手術(shù)期使用抗菌藥物情況進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括出院日期、病歷號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、是否使用抗菌藥物、抗菌藥物名稱、單次給藥劑量、給藥頻次、溶媒、術(shù)前給藥時(shí)機(jī)、術(shù)后用藥療程、住院總費(fèi)用以及抗菌藥物總費(fèi)用等。并按2011年1～6月、7月、8月、9月、10月、11月、12月分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的合理性參照“指導(dǎo)原則”和“38號(hào)文件”相關(guān)規(guī)定。見表2。

表2 圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物種類及使用頻次 1387例患者所使用抗菌藥物涉及7大類20個(gè)品種，除鏈霉素為肌內(nèi)注射，其余全為靜脈給藥。使用頻次前3位的依次為頭孢孟多412例(29.70%)、頭孢噻吩397例(28.62%)、頭孢唑啉273例(19.68%)。各月具體情況見表3。

2.2 抗菌藥物使用率 1387例Ⅰ類切口手術(shù)患者中有1352例使用抗菌藥物，使用率達(dá)97.48%。各月使用情況見表4。

2.3 抗菌藥物及溶媒選擇情況 1 387例患者中預(yù)防用藥選擇不合理者129例，占9.30%。未發(fā)現(xiàn)溶媒選擇不合理現(xiàn)象。各月抗菌藥物選擇情況見表4。

2.4 抗菌藥物使用時(shí)間 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的1 352例中，術(shù)前0.5～2 h給藥者797例，占58.95%，術(shù)后用藥時(shí)間t≤24 h者246例，占18.32%。抗菌藥物使用時(shí)機(jī)及療程見表4。

2.5 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況 1 387例患者中，抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用8例，均為二聯(lián)用藥?？咕幬锫?lián)合應(yīng)用情況見表5。

2.6 費(fèi)用情況 本次調(diào)查的1 387例患者出院病歷，平均住院費(fèi)用為41 021.11元，平均抗菌藥物費(fèi)用為1 752.42元，抗菌藥物費(fèi)用占總住院費(fèi)用的4.27%。各月費(fèi)用情況見表6。

3 討論

該院是一所省級(jí)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，手術(shù)量大，抗菌藥物使用率高，因此，圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用顯得尤為重要。應(yīng)用合理可以有效降低手術(shù)部位感染率［2］。而不合理應(yīng)用不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源更是誘發(fā)細(xì)菌耐藥的重要因素。本研究顯示，該院Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用在專項(xiàng)整治活動(dòng)前后有明顯變化，但依然存在許多不合理用藥的情況。

表3 各月使用頻次排名前5位的抗菌藥物

表4 抗菌藥物使用率、用藥時(shí)間及選擇情況

表5 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況

表6 各月手術(shù)費(fèi)用

3.1 抗菌藥物使用率 本次調(diào)查結(jié)果顯示，Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率達(dá)97.48%，個(gè)別月份抗菌藥物使用率甚至為100%;經(jīng)過專項(xiàng)整治活動(dòng)后，雖然下半年抗菌藥物預(yù)防使用率呈逐月下降趨勢(shì)，但仍然在85%以上。遠(yuǎn)沒有達(dá)到“56號(hào)文件”中醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%的要求［3］。需進(jìn)一步加強(qiáng)管理。

3.2 預(yù)防給藥時(shí)機(jī) 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，初次給藥時(shí)機(jī)非常關(guān)鍵。過早給藥使藥物濃度達(dá)不到有效抑菌濃度，而術(shù)后用藥則因錯(cuò)過感染時(shí)機(jī)，同樣無法達(dá)到預(yù)期效果。［4］本次調(diào)查的患者出院病歷中，術(shù)前＞2 h給藥者25例，術(shù)前＜0.5 h給藥者413例，術(shù)前未用而術(shù)中或術(shù)后用藥者129例，總計(jì)567例均錯(cuò)過了最佳預(yù)防用藥時(shí)機(jī)。

雖然從表4可知，抗菌藥物初次預(yù)防應(yīng)用時(shí)機(jī)情況似有逐月好轉(zhuǎn)跡象，但仍不容樂觀。

3.3 術(shù)后用藥時(shí)間 “指導(dǎo)原則”要求，Ⅰ類切口手術(shù)總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h［5］。本次調(diào)查結(jié)果顯示，1 387例患者出院病歷中僅246例術(shù)后用藥時(shí)間不超過24 h?？咕幬镄g(shù)后應(yīng)用時(shí)間過長(zhǎng)，不但易引發(fā)藥物不良反應(yīng)，而且還會(huì)導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生，同時(shí)也增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

由表4可知，下半年抗菌藥物術(shù)后療程明顯縮短，且有逐月改善趨勢(shì)。

3.4 藥物選擇有不合理現(xiàn)象 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有129例抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用選擇不合理，不合理用藥率為9.30%?？咕幬镱A(yù)防應(yīng)用選擇不合理大多發(fā)生在上半年(94例)，下半年有明顯改善。選用不合理的藥物包括頭孢甲肟、頭孢地嗪、頭孢曲松、頭孢吡肟、左氧氟沙星、氨曲南、依替米星、頭孢曲松他唑巴坦和哌拉西林他唑巴坦。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)選用的第一代頭孢菌素以頭孢噻吩(397例)、頭孢唑啉(273例)、頭孢硫脒(156例)為主，第二代頭孢菌素以頭孢孟多(412例)、頭孢尼西(125例)、頭孢替安(66例)為主;無應(yīng)用頭孢拉定和很少應(yīng)用頭孢呋辛(23例)的病例;而Ⅰ類切口手術(shù)應(yīng)以頭孢唑啉或頭孢拉定作為首選預(yù)防葡萄球菌感染，以頭孢呋辛預(yù)防革蘭氏陰性菌感染;且頭孢拉定、頭孢唑啉及頭孢呋辛相對(duì)價(jià)格低廉，是預(yù)防應(yīng)用的較好選擇［2，6］。

從表3可知，通過專項(xiàng)整治活動(dòng)，非推薦預(yù)防用抗菌藥物逐月減少趨勢(shì)明顯，且所選用抗菌藥物趨向?yàn)橐灶^孢孟多、頭孢噻吩和頭孢唑啉為主的常見第一、二代頭孢菌素。

3.5 抗菌藥物用法用量 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)用法用量不當(dāng)者293例，大多出現(xiàn)在上半年(275例)，下半年明顯改善。主要表現(xiàn)在藥物單次給藥量過大，如頭孢噻吩、頭孢唑啉單次用藥量達(dá)3.0 g;以及每日用藥次數(shù)不當(dāng)，如頭孢噻吩、頭孢唑啉每日單次用藥?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用，不但要正確選擇藥物和給藥時(shí)間合理，而且用量也應(yīng)當(dāng)合理，否則非但達(dá)不到最佳預(yù)防效果，還會(huì)加大藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)的可能性。［4］

3.6 更換藥品 使用抗菌藥物時(shí)需要更換藥品的應(yīng)有其臨床依據(jù)和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)［4］。本次調(diào)查1387例患者出院病歷中，有301例存在無依據(jù)更換藥品現(xiàn)象，大多發(fā)生在上半年(233例)，下半年有較大幅度的改善。

3.7 聯(lián)合用藥情況 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用需有明確指征［4，6］。表5所示聯(lián)合用藥情況有指征者2例，考慮結(jié)核聯(lián)合用藥;其余6例為無指征聯(lián)合用藥。不合理聯(lián)合用藥大多出現(xiàn)在上半年，下半年有所改善。

3.8 費(fèi)用情況 從表6可知，該院抗菌藥物費(fèi)用呈逐月下降趨勢(shì)，抗菌藥物費(fèi)用占總住院費(fèi)用的比例逐月減小，且下降幅度明顯。

綜上所述，該院Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況在專項(xiàng)整治活動(dòng)前后有很大變化，專項(xiàng)整治活動(dòng)效果顯著。在選擇抗菌藥物時(shí)，主要以第一、二代頭孢菌素為主，其他抗菌藥物占有比例逐漸減少;術(shù)后總預(yù)防用藥時(shí)間逐漸規(guī)范化，不超過24 h。但仍然存在許多不當(dāng)之處，如抗菌藥物使用率依然過高，初次預(yù)防給藥時(shí)機(jī)把握不嚴(yán)，因此，該院Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)管理和控制。

1 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào).

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分學(xué)會(huì).中華外科雜志編輯委員會(huì).圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南.中華外科雜志，2006，44:1594-1596.

3 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］56號(hào).

4 陳英，陳曉寧.廣西地區(qū)10家三級(jí)甲等醫(yī)院3種清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物分析.中國(guó)藥房，2012，23:114-116.

5 衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào).

6 李潔喜，王沛就，衛(wèi)肖云，等.清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物調(diào)查分析.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27:3711-3713.