武建華 姚美 陳長香 張新華

麻醉后認(rèn)知功能障礙(POCD)是手術(shù)后出現(xiàn)的思維、記憶功能的障礙［1］，可導(dǎo)致康復(fù)延遲、并發(fā)癥增多，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的疾病恢復(fù)和日常生活能力。有報道術(shù)后發(fā)生POCD的患者在術(shù)后第1年的病死率增加［2］。了解術(shù)后早期患者記憶功能障礙的發(fā)生情況，分析記憶障礙的類型，為手術(shù)患者實(shí)施早期的護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1至4月我院外科手術(shù)患者233例，男80例，女153例;年齡18～59歲，平均年齡(43±14)歲;甲狀腺腫物41例，乳腺腫物40例，背部腫物4例，大隱靜脈曲張12例，腹股溝疝16例，腹部腫物15例，闌尾炎14例，腸梗阻4例，膽囊炎膽囊結(jié)石32例，直腸癌7例，結(jié)腸癌8例，胃癌7例，胰頭癌1例，子宮肌瘤15例，宮頸息肉3例，附件腫物9例，四肢腫物5例;ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡18～60歲，知情同意，自愿接受，術(shù)前行為記憶測驗(yàn)第2版(RBMT-Ⅱ)［3］評分正常者。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重的視聽覺障礙、意識障礙無法交流者，嚴(yán)重的心腦血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和心理疾病，既往有服用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥，藥物或酒精依賴者，術(shù)中持續(xù)低血壓超過10 min，甲亢手術(shù)者。

1.2 方法 采用RBMT-Ⅱ在術(shù)前1 d、術(shù)后第1天對患者進(jìn)行記憶測試。RBMT-Ⅱ擁有4個測試模式相同，但記憶材料不同的平行版本A、B、C、D，本研究術(shù)前采用A版本，術(shù)后第1天采用B版本，避免學(xué)習(xí)效應(yīng)。RBMT-Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)分分級:正常為22～24分，輕度記憶障礙為17～21分，中度記憶障礙為10～16分，重度記憶障礙為0～9分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉后患者記憶功能障礙發(fā)生情況 233例患者中，無記憶障礙(正常)130例(55.8%)，輕度記憶障礙62例(26.6%)，中度記憶障礙39例(16.7%)，重度記憶障礙2例(0.9%);存在記憶障礙者103例(44.21%)。

2.2 麻醉時間對RBMT-Ⅱ初評分及總標(biāo)準(zhǔn)分影響 結(jié)果顯示，RBMT-Ⅱ初評分的記姓名、被藏物品、故事(即刻)、故事(延遲)、日期項(xiàng)及總標(biāo)準(zhǔn)分項(xiàng)手術(shù)時間長者評分低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 麻醉時間對RBMT-Ⅱ初評分及總評分影響分，±s

表1 麻醉時間對RBMT-Ⅱ初評分及總評分影響分，±s

RBMT-Ⅱ ≤2 h(n=136) ＞2 h(n=97) t值 P值21 ±4 18 ±3 4.618 0.000 3.4 ±1.2 2.5 ±1.6 3.986 0.000被藏物品 3.9 ±0.4 3.6 ±0.8 2.958 0.003預(yù)約 1.7 ±0.6 1.6 ±0.8 1.570 0.118圖片回憶 9.8 ±0.6 9.6 ±0.8 1.734 0.084故事(即刻) 5.5 ±2.3 4.1 ±2.0 3.692 0.000故事(延遲) 3.9 ±2.1 2.6 ±1.8 3.803 0.000面部再認(rèn) 4.6 ±0.8 4.5 ±0.7 0.928 0.354路線(即刻) 11.0 ±0.2 10.9 ±0.5 1.132 0.259路線(延遲) 10.9 ±0.4 10.9 ±0.5 0.153 0.879信息(即刻) 2.99 ±0.07 2.93 ±0.47 1.920 0.056信息(延遲) 2.9 ±0.3 2.9 ±0.5 0.840 0.402定向 8.6 ±0.8 8.4 ±0.9 1.543 0.124日期 0.9 ±0.3 0.7 ±0.5 2.728 0.007總標(biāo)準(zhǔn)分記姓名

3 討論

目前國內(nèi)外學(xué)者對POCD的發(fā)生率報道不一，Monk等［2］發(fā)現(xiàn)18～39歲手術(shù)后患者出院時POCD的發(fā)生率為30%～41%，青年組(36.6%)、中年組(30.4%)、老年組(41.4%)。結(jié)果顯示，麻醉后第1天記憶障礙的發(fā)生率為44.21%，與Gaudet等［4］研究發(fā)現(xiàn)冠狀動脈支架置入術(shù)后第1天認(rèn)知障礙的發(fā)生率為41% 的報道結(jié)果相近。但顯著高于郝潔［5］對青年全麻手術(shù)術(shù)后第1天發(fā)生率5%的報道?？赡芘c樣本量、測試工具的不同有關(guān)。本次調(diào)查選取不同成年人群(18～59歲)、不同手術(shù)、不同麻醉方式的患者進(jìn)行手術(shù)前后自身記憶功能的對照研究，并首次采用RBMT-Ⅱ評測手術(shù)患者記憶功能有關(guān)。

結(jié)果顯示，RBMT-Ⅱ初評分的記姓名、被藏物品、故事(即刻)、故事(延遲)、日期項(xiàng)及總標(biāo)準(zhǔn)分項(xiàng)手術(shù)時間長者評分低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表明麻醉藥物的應(yīng)用是影響患者術(shù)后記憶障礙的重要原因。手術(shù)后POCD的發(fā)生可能與全麻藥物對腦組織興奮性氨基酸(EAA)的影響有關(guān)，EAA尤其是谷氨酸及NMDA與學(xué)習(xí)、記憶和多種急性和慢性腦損傷的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)［6，7］。全麻藥物清除后，腦組織仍存在形態(tài)學(xué)和功能上的改變，據(jù)此推測麻醉藥物可能對神經(jīng)細(xì)胞學(xué)習(xí)和記憶有關(guān)的生化級聯(lián)反應(yīng)產(chǎn)生了長期的影響［8］。

綜上所述，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對患者圍手術(shù)期記憶功能的關(guān)注，查找影響麻醉手術(shù)后記憶功能的相關(guān)因素，對患者長期的記憶功能進(jìn)行跟蹤分析，還有待進(jìn)一步研究。

1 Tiffany L，Tsai BA，Laura P，et al.An update on postoperative cognitive dysfunction.adv Anesth，2010，28:269-284.

2 Monk TG，Weldon BC，Garvan CW，et al.Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery.Anesthesiology，2008，108:18-30.

3 郭華珍，惲小平.Rivermead行為記憶測驗(yàn)第2版介紹.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2007，13:909-100.

4 Gaudet JG，Meyers PM，Mckinsey JF，et al.Incidence of moderate to severe cognitive dysfunction in patients treated carotid artery stenting.Neurosurgery，2009，65:325-329.

5 郝潔.不同全麻方法對頜面部手術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響.北京:中國醫(yī)科大學(xué)碩士論文集.2009.

6 Rasmussen LS，Steentoft A，Rasmussen H，et al.Benzodiazepines and postoperative cognitive dysfunction in the elderly.ISPOCD Group.International study of postoperative cognitive dysfunction.Br J Anaesth，1999，83:585-589.

7 疏樹華，潘建輝，方才.谷氨酸及N-甲基-D-門冬氨酸受體與全身麻醉藥.中國臨床保健雜志，2007:652-654.

8 熊響清，王良榮，林麗娜.硝酸甘油控制性降壓對異氟醚麻醉下鼻內(nèi)鏡術(shù)后老年病人認(rèn)知功能的影響.中華麻醉學(xué)雜志，2010，30:300-302.