夏遠(yuǎn)艦 宋利宏

腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma，RCC)約占所有惡性腫瘤的2% ～3%，RCC約占腎臟腫瘤的90%，其中的85%為透明細(xì)胞癌［1］。根據(jù) AJCC(American joint committee on cancer)對(duì) RCC的病理分期，手術(shù)切除是Ⅰ～Ⅲ期RCC的唯一有效治療手段［1］。對(duì)于轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)或無法切除的Ⅳ期透明細(xì)胞型RCC患者，生物治療是比較好的治療方法［2］。因此，對(duì)生物治療選擇的方案以及方案的療效評(píng)估對(duì)于延長(zhǎng)患者壽命具有很大的意義。2000年歐洲癌癥研究與治療協(xié)會(huì) (EORTC)、美國(guó)國(guó)立癌癥研究所(NCI)及加拿大國(guó)立癌癥研究所 (NCIC)進(jìn)行了修改和補(bǔ)充，制定公布了新的實(shí)體瘤評(píng)價(jià)方法，稱為RECIST1.0標(biāo)準(zhǔn)(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)［3］。隨著人們對(duì)癌癥治療研究的深入，以及對(duì)淋巴結(jié)的療效評(píng)價(jià)等需求，2009年RECIST1.1［4］版的出現(xiàn)解決了很多需求。本研究比較了這2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)在晚期腎臟透明細(xì)胞癌療效評(píng)價(jià)上得一致性，探討RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)用于晚期腎臟透明細(xì)胞癌療效評(píng)價(jià)上的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧性分析，收集邯鄲市中心醫(yī)院2010年6月至2011年12月因轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)或無法切除的4期透明細(xì)胞型RCC患者59例，男32例，女27例;年齡45～72歲，均為連續(xù)性病例。入組標(biāo)準(zhǔn):至少有1個(gè)可測(cè)量的腫瘤客觀病灶(指腫瘤病灶最長(zhǎng)徑可測(cè)量，胸片或普通胸部CT上最長(zhǎng)直徑應(yīng)≥2 cm，螺旋CT片上最長(zhǎng)直徑應(yīng)≥1 cm);預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月;KPS評(píng)分≥60分。排除標(biāo)準(zhǔn):僅有不可測(cè)量病灶如骨轉(zhuǎn)移或胸腹腔積液為唯一觀察指標(biāo)者;嚴(yán)重心肝功能不全者;有嚴(yán)重未控制的內(nèi)科疾病或急性感染者;已知既往多種藥物過敏者。

1.2 治療方案及治療儀器

1.2.1 生物治療方案:白介素-2(北京生化生產(chǎn))7.2×105U/kg靜脈注射，3 次/d，連續(xù) 5 d。

1.2.2 試驗(yàn)儀器:美國(guó) GE公司生產(chǎn)的 LightSpeedCT機(jī)，UlrichCT高壓注射器，掃描參數(shù)FOV 35 cm，球管電壓120 kV，有效管電流200 mA。

1.3 研究方法

1.3.1 治療前基線數(shù)據(jù)的采集:采集基線數(shù)據(jù)應(yīng)在開始治療前兩周內(nèi)行腹部CT檢查，選擇可測(cè)量病灶和不可測(cè)量病灶。目標(biāo)病灶應(yīng)選自所有累及器官。按照RECIST1.0標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)受累臟器最多測(cè)量5個(gè)可測(cè)量病灶，累加最多10個(gè)病灶［5］。按照RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)受累臟器最多測(cè)量2個(gè)病灶，累加最多5個(gè)病灶，短軸值＞15 mm的淋巴結(jié)是可檢測(cè)和評(píng)估的目標(biāo)病灶)［6］。

1.3.2 治療后數(shù)據(jù)的采集:治療兩個(gè)周期后對(duì)可測(cè)量的目標(biāo)病灶的最長(zhǎng)徑進(jìn)行測(cè)量，對(duì)不可測(cè)量病灶進(jìn)行觀察。治療前后的檢查均由有經(jīng)驗(yàn)的放射線科技師進(jìn)行，由兩名副高級(jí)以上的放射線科診斷醫(yī)生對(duì)各個(gè)目標(biāo)病灶最大層面上的圖像進(jìn)行測(cè)量，所測(cè)量的目標(biāo)病灶大小變化與治療前基線測(cè)量的數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)。得出目標(biāo)病灶治療前后病灶變化的百分比。

1.3.3 對(duì)目標(biāo)病灶治療的療效評(píng)價(jià):兩種標(biāo)準(zhǔn)將腫瘤療效分為完全緩解(CR)、部分緩解 (PR)、病情穩(wěn)定 (SD)疾病進(jìn)展(PD)，CR+RR率為反應(yīng)率(RR%)，進(jìn)展率(PD%)。按照RECIST1.0標(biāo)準(zhǔn)，CR:所有已知病灶消失并保持最少4周，PR:腫瘤最大單徑之和減少30%，并保持4周以上，PD:最大單徑之和 增加20%或出現(xiàn)新病灶，所有其他病灶歸為病情穩(wěn)定SD，判定為SD。按照RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)，CR:除所有 (非淋巴結(jié)的)目標(biāo)病灶全部消失，治療后所有原病理性淋巴結(jié) (包括目標(biāo)病灶和非目標(biāo)病灶 )短徑均＜10 mm，PR:所有目標(biāo)病灶的長(zhǎng)徑總和縮小30%或以上，SD:變化介于PR和PD之間，PD:所有靶病灶的長(zhǎng)徑總和增加至少20%。

1.3.4 圖片:治療前患者病理檢查見圖1，CT檢查見圖2。治療后腹部CT結(jié)果見圖3、4。

圖1 患者右腎占位，轉(zhuǎn)移至左肺，該圖片為胸水病理檢查:透明細(xì)胞癌

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用Spearmen等級(jí)相關(guān)方法對(duì)療效進(jìn)行相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 患者右腎占位，因有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故不能手術(shù)治療，行生物治療，該圖片為患者治療前腹部CT檢查結(jié)果(與圖1為同一患者)

圖3 患者治療后2個(gè)周期再次行腹部CT檢查

圖4 患者又經(jīng)過2個(gè)周期治療后的腹部增強(qiáng)CT檢查結(jié)果

2 結(jié)果

2.1 兩種評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腎臟透明細(xì)胞癌的療效評(píng)估 所有入選病例均可采用RECIST1.0標(biāo)準(zhǔn)和 RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，應(yīng)用 RECIST1.0標(biāo)準(zhǔn)，CR 1例，PR 15例 ，SD 20例，PD 23例，RR 為27.1%，PD 為39.0%，應(yīng)用 RECIST1.1 標(biāo)準(zhǔn)，CR1 例，PR 14例，SD18例，PD26例，RR 為25.4%，PD 為44.1%。見表1。

表1 RECIST1.0和RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腎臟透明細(xì)胞癌療效評(píng)估的比較 n=59，例

2.2 相關(guān)性分析 對(duì)兩種標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)性分析，RECIST1.0標(biāo)準(zhǔn)與 RECIST1.1 標(biāo)準(zhǔn)存在相關(guān)關(guān)系(r=0.734，P ＜0.05)。

3 討論

RECIST1.0標(biāo)準(zhǔn)與RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)雖然對(duì)PR的數(shù)不同，但兩種評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的反應(yīng)率很接近，進(jìn)展率相差很大，原因是RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)將短軸值大于15 mm的淋巴結(jié)納入可檢測(cè)和評(píng)估的目標(biāo)病灶，而RECIST1.0標(biāo)準(zhǔn)并沒對(duì)淋巴結(jié)有明確的規(guī)定。雖然兩種評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)都是一維測(cè)量，但當(dāng)腹膜后淋巴結(jié)，腎周淋巴結(jié)被納入目標(biāo)病灶，又當(dāng)淋巴結(jié)在治療后變化很大時(shí)，RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)與RECIST1.0標(biāo)準(zhǔn)的差別就會(huì)很大，但是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者最終都會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此淋巴結(jié)在腫瘤治療中具有十分重要的意義。由此可見，RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病情的進(jìn)展判定的更為嚴(yán)格。本研究標(biāo)明，RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)對(duì)晚期腎臟透明細(xì)胞癌PD的評(píng)價(jià)更為嚴(yán)格。腫瘤治療后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)是臨床醫(yī)生決定患者是否繼續(xù)治療或研究者決定研究項(xiàng) 目(如臨床試驗(yàn))是否值得進(jìn)行的重要依據(jù)。RECIST1.0標(biāo)準(zhǔn)與RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)對(duì)晚期腎臟細(xì)胞癌的療效評(píng)估具有較好的一致性，這與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果相一致［7］。

RECIST1.0標(biāo)準(zhǔn)與RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)都采用一維測(cè)量，但是RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)減少了目標(biāo)病灶的數(shù)目，對(duì)淋巴結(jié)的測(cè)量有一個(gè)規(guī)范化，因此可以多次測(cè)量，減少誤差，對(duì)臨床有很好的客觀指導(dǎo)意義，對(duì)臨床腫瘤的治療以及抗腫瘤藥的發(fā)展具有推進(jìn)作用。RECIST1.1已經(jīng)應(yīng)用于臨床，國(guó)內(nèi)的研究較少，國(guó)外的研究［8－12］，為便于與世界各國(guó)相交流，建議以后臨床治療評(píng)估中多應(yīng)用于RECIST1.1。本文的局限性病例數(shù)較少，希望在以后的研究中追蹤更多的關(guān)于腎臟透明細(xì)胞癌的病例。

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