任擁軍 郭春霞 陳文秀

1979年全國性的大人群抽樣調(diào)查及以后陸續(xù)的小范圍調(diào)查，HBsAg檢出率約為9.09% ～10%。2006年全國乙型肝炎流行病學(xué)調(diào)查表明，我國1～59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%，5歲以下兒童的 HBsAg僅為 0.96%［1］。HBV 母嬰傳播有三種方式:宮內(nèi)感染、產(chǎn)時(shí)傳播和產(chǎn)后傳播，人工喂養(yǎng)是阻斷HBV產(chǎn)后母嬰傳播的措施之一。母乳是嬰兒最理想的天然食物，對于乳汁H BV-DNA檢測結(jié)果＜103拷貝的產(chǎn)婦，嬰兒采取適當(dāng)?shù)拿庖叽胧┖髮?shí)施母乳喂養(yǎng)是可行的［2］。對于高病毒載量的乙肝病毒攜帶者孕婦(簡稱乙肝孕婦)，如果能夠降低HBV-DNA病毒載量，就可提高母乳喂養(yǎng)率，提高國人的健康水平。石家莊市婦幼保健院對HBV-DNA高病毒載量的乙肝孕婦經(jīng)抗病毒治療后母乳喂養(yǎng)情況進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇2010年3月至2011年3月在我院產(chǎn)科門診檢查并住院分娩的76例孕產(chǎn)婦，初檢 HBsAg和HBeAg陽性，HBV-DNA數(shù)值＞108 U/ml。根據(jù)用藥情況分為治療組36例、對照組40例，2組年齡、孕產(chǎn)次、分娩時(shí)胎齡和分娩方式、以及孕期先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)與妊娠高血壓綜合征發(fā)生情況等具有均衡性，無胎膜早破。肝腎功能正常，甲、丙、丁、戊型肝炎系列檢查陰性，無其他嚴(yán)重內(nèi)外科及妊娠并發(fā)癥。

1.2 研究方法 知情同意下自孕28周開始治療，治療組口服拉米夫定100 mg，1次/d，至分娩，要求母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)口服至產(chǎn)后6月。對照組肌內(nèi)注射HBIG 400 U，1次/4周。2組孕婦孕36周、產(chǎn)后3 d、產(chǎn)后每月抽取肘靜脈血檢測血清HBV-M定量、HBV-DNA及肝腎功。產(chǎn)婦泌乳后、產(chǎn)后每月檢測乳汁HBV-DNA，有乳頭皸裂、破損或乳腺炎及嬰兒腹瀉者暫停哺乳。2組新生兒出生后立即和15 d、1月各肌內(nèi)注射HBIG 200 U，0、1、6個(gè)月分別接種基因乙肝疫苗 20 μg，并于出生時(shí)和 1、6、12月齡時(shí)采靜脈血，檢測血清HBV-M定量及HBV-DNA。

1.3 HBV-M定量測定 儀器名稱美國雅培公司AbbottAXSTMTMSTSTEM(化學(xué)發(fā)光)，試劑購自美國雅培制藥有限公司，MEIA法(微粒子酶聯(lián)免疫法)乙型肝炎病毒診斷試劑盒。結(jié)果判斷:HBsAg≥ 0.5 ng/ml，HBsAb≥10 mU，HBeAg≥0.03 NCU/ml，HBeAb≥1.5 NCU/ml，HBcAb≥0.1 NCU/ml 為陽性。

1.4 血清 HBV-DNA測定 儀器名稱 Line-Gene，Real-Time PCR Detection System。采用實(shí)時(shí)熒光PCR定量法，檢測范圍為5×102～1×108U/mL，試劑盒購自上海科華生物工程股份有限公司。1 U相當(dāng)于5.6拷貝。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn) 乙肝表面抗體HBsAb≥10 U/ml為陽性;出生時(shí)靜脈血HBsAg(+)或HBV-DNA(+)，并持續(xù)至1月齡為宮內(nèi)感染。持續(xù)至12月齡HBsAg(+)或HBV-DNA(+)且HB-sAb(-)判斷為免疫失敗。12月齡HBsAg(－)且HBsAb(+)判斷為免疫成功。12月齡HBsAg(－)、HBsAb(－)、HBV－DNA(－)亦為阻斷成功。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組經(jīng)抗病毒治療，HBeAg血清轉(zhuǎn)換率16/36(44.4%)較對照組0/40差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率17/36(47.2%)較對照組0/40差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。產(chǎn)婦血清、乳汁HBV-DNA陰性20例母乳喂養(yǎng)，除2例因乳頭皸裂、乳腺炎、1例因HBV-DNA升高改人工喂養(yǎng)，無1例出現(xiàn)感染，新生兒阻斷率較對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表 1。

3 討論

母乳中含有豐富的營養(yǎng)成分和多種免疫物質(zhì)。初乳具有營養(yǎng)和免疫的雙重作用，還能幫助孩子排出體內(nèi)的胎糞、清潔腸道。據(jù)相關(guān)資料顯示，新生兒最初一個(gè)小時(shí)吃到初乳，將有效降低新生兒的病死率。HBsAg陽性產(chǎn)婦是否可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，目前尚缺乏完全一致的意見。血清HBV標(biāo)志物含量較高的產(chǎn)婦乳汁中也含有大量的血清HBV標(biāo)志物，由于產(chǎn)婦與嬰兒之間的母源性關(guān)系及親密接觸，可以判斷高含量乳汁是具有傳染性的［3］。如果通過降低乳汁病毒含量，可以實(shí)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)的愿望。乙肝抗病毒治療的一般適應(yīng)證包括:HBeAg陽性者，HBV DNA≥105拷貝/ml;HBeAg陰性者，HBV DNA≥104拷貝/ml［1］。我院通過臨床觀察，孕期、產(chǎn)后口服拉米夫定抗病毒治療，與對照組比較血清、乳汁HBV-DNA含量明顯降低，經(jīng)過產(chǎn)時(shí)主、被動(dòng)免疫，產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)不增加新生兒乙肝病毒感染風(fēng)險(xiǎn)，隨訪產(chǎn)婦肝腎功未出現(xiàn)異常改變，監(jiān)測新生兒發(fā)育正常。拉米夫定屬核苷類似物，對人體核酸有高度選擇性，在大于臨床用量1 000～2 000倍時(shí)，才有可能產(chǎn)生毒性作用，對早期胚胎有致死性變化的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)藥物劑量約為臨床成人用量的60 倍［4］。

表1 孕婦圍生期與新生兒出生后各指標(biāo)比較例

1 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).中華傳染病雜志，2011，39:65-80.

2 羅志粦，鄭遜.HBsAg陽性產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)與乙肝病毒母嬰傳播的相關(guān)性研究.福建醫(yī)藥雜志，2010，32:45-46.

3 張春和，金艷，郭愛蘭等.乙肝孕產(chǎn)婦血清、乳汁及新生兒血清HBV標(biāo)志物含量檢測與母乳喂養(yǎng)安全性探討.現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，3:109-110.

4 蘇關(guān)關(guān)，趙年豐，方素華，等.慢性乙型肝炎患者妊娠期服用拉米夫定的安全性和抗病毒效果觀察.肝臟，2002，7:84-86.