王立志 羅偉良 何艷

卒中患者是下肢深靜脈血栓(LDVT)的高危人群［1］，而LDVT是導(dǎo)致肺血栓栓塞(PTE)而致死的重要原因。因此，快速、準(zhǔn)確地診斷LDVT具有重要的臨床意義。但LDVT的癥狀、體征缺乏特異性，不加區(qū)別地進(jìn)行影像學(xué)檢查會(huì)造成患者的不便及額外的負(fù)擔(dān)。臨床有較多量表用于評(píng)估LDVT的危險(xiǎn)性，Wells等［2］歸納的深靜脈血栓(DVT)臨床評(píng)分量表是目前應(yīng)用較多的一種，D-二聚體檢測(cè)對(duì)血栓性疾病的診斷也具有重要意義。本文探討Wells評(píng)分結(jié)合D-二聚體檢測(cè)對(duì)急性腦梗死患者LDVT的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院神經(jīng)內(nèi)科2010年10月至2011年10月急性腦梗死患者540例，男357例，女183例;年齡21～93歲，平均(63±14)歲。符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并經(jīng)顱腦CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn):未檢測(cè)D-二聚體和(或)未行雙下肢靜脈加壓超聲檢查。

1.2 方法 進(jìn)行詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)及體格檢查，根據(jù)Wells DVT臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)打分及分組。入院第2天清晨空腹抽血，進(jìn)行D-二聚體及生化等常規(guī)檢測(cè)。發(fā)病后7～10 d行雙下肢靜脈加壓超聲檢查，對(duì)LDVT高度可能并D-二聚體升高患者，若首次下肢血管彩超陰性，則1周后復(fù)查血管彩超。

1.3 Wells評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及分組［2］Wells評(píng)分內(nèi)容:(1)腫瘤活躍期;(2)下肢癱瘓、局部麻痹、近期石膏固定史;(3)臥床＞3 d，或12周內(nèi)有全身麻醉或局部麻醉的外科大手術(shù)史;(4)下肢深靜脈行徑壓痛;(5)全下肢腫脹;(6)測(cè)量脛骨粗隆下10 cm小腿的周徑，腫脹小腿的周徑比對(duì)側(cè)≥3 cm;(7)下肢腫脹為凹陷性;(8)下肢靜脈顯露為非靜脈曲張所致;(9)既往有深靜脈血栓史;(10)癥狀有其他可能的診斷解釋。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):1～9項(xiàng)每項(xiàng)計(jì)1分，第10項(xiàng)計(jì)－2分。分組標(biāo)準(zhǔn):≤0分為低度可能組，1～2分為中度可能組，≥3分為高度可能組。

1.4 D-二聚體檢測(cè) 試劑為美國(guó)Instrumentation Laboratory公司生產(chǎn)的 D-二聚體試劑盒，采用乳膠凝集法測(cè)定。取≥500 ng/ml為陽(yáng)性結(jié)果［4］。

1.5 下肢靜脈加壓超聲診斷LDVT標(biāo)準(zhǔn)［5］(1)靜脈腔內(nèi)強(qiáng)弱不等的實(shí)性回聲;(2)加壓管腔不變癟或部分變癟;(3)脈沖和彩色多普勒在病變處不能探及血流或顯示血流充盈缺損。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 540例急性腦梗死患者，Wells評(píng)分低度可能組248例(45.9%)，中度可能組282例(52.2%)，高度可能組10例(1.9%)。540例患者中，155例(28.7%)D-二聚體≥500 ng/ml。經(jīng)下肢靜脈加壓超聲診斷LDVT 42例(7.8%)，其中無(wú)明顯癥狀35例(6.5%)，有癥狀7例(1.3%)，以患肢腫脹、疼痛為主。見(jiàn)表1。

表1 3組LDVT的發(fā)生情況 例

2.2 Wells評(píng)分及D-二聚體對(duì)LDVT的診斷 Wells評(píng)分低度可能組患者發(fā)生LDVT 8例(3.2%)，中度可能組發(fā)生LDVT 26例(9.2%)，高度可能組發(fā)生LDVT 8例(80.0%)。若以 Wells評(píng)分中度可能及高度可能為陽(yáng)性結(jié)果，以Wells評(píng)分低度可能為陰性結(jié)果，則Wells評(píng)分診斷腦梗死患者LDVT的敏感性、特異性、陽(yáng)性似然比、陰性似然比分別是:81.0%、48.2%、1.56、0.39。D-二聚體陽(yáng)性腦梗死患者發(fā)生 LDVT 33例(21.3%)，D-二聚體陰性腦梗死患者發(fā)生LDVT 9例(2.3%)。如果以D-二聚體≥500 ng/ml為陽(yáng)性結(jié)果，D-二聚體＜500 ng/ml為陰性結(jié)果，D-二聚體診斷腦梗死患者LDVT的敏感性、特異性、陽(yáng)性似然比、陰性似然比分別是:78.6%、75.5%、3.21、0.28。

2.3 Wells評(píng)分結(jié)合D-二聚體對(duì)LDVT的診斷 在Wells評(píng)分中度可能及高度可能，同時(shí)D-二聚體≥500 ng/ml的108例腦梗死患者中發(fā)生LDVT 27例(25.0%)，在Wells評(píng)分低度可能同時(shí)D-二聚體＜500 ng/ml的201例腦梗死患者中發(fā)生LDVT 2例(1.0%)。若以Wells評(píng)分中、高度可能同時(shí)D-二聚體≥500 ng/ml為陽(yáng)性結(jié)果，Wells評(píng)分低度可能同時(shí)D-二聚體＜500 ng/ml為陰性結(jié)果，Wells評(píng)分結(jié)合D-二聚體檢測(cè)在309例腦梗死患者中診斷LDVT的敏感性、特異性、陽(yáng)性似然比、陰性似然比分別是:93.1%、71.1%、3.22、0.10。

3 討論

DVT的發(fā)病機(jī)制主要是靜脈血流瘀滯、靜脈壁的損傷和高凝狀態(tài)，多見(jiàn)于大手術(shù)或創(chuàng)傷后、長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)、晚期腫瘤患者或有明顯家族史者。腦卒中患者易發(fā)生LDVT與臥床、肢體癱瘓、高齡、脫水治療等有關(guān)［6］。研究表明，如果不加預(yù)防，LDVT可發(fā)生于30% ～40%的卒中患者，在合并嚴(yán)重偏癱的患者發(fā)病率可高達(dá)60% ～75%［7］，有報(bào)道488例腦卒中病例，LDVT發(fā)病率達(dá)21.7%［8］。因研究方法的不同，目前關(guān)于腦梗死患者LDTV的發(fā)病率報(bào)道結(jié)果不一致［9］，在亞洲人群，臨床研究報(bào)道的腦梗死患者LDTV發(fā)病率≤1%，影像學(xué)研究報(bào)道的發(fā)病率為4.8% ～45%，均低于高加索人群的報(bào)道(分別為1.5% ～5.6%，11% ～80%)。我們通過(guò)下肢靜脈加壓超聲研究表明，在本組病例，急性腦梗死患者LDTV發(fā)病率為7.8%，低于國(guó)內(nèi)報(bào)道［8］，可能與2組患者的人群差異等因素有關(guān)。本組腦梗死患者合并的LDTV約83%為無(wú)明顯自覺(jué)癥狀和體征，因此不能僅靠臨床表現(xiàn)排除或診斷LDVT。

靜脈造影是診斷LDVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但因?yàn)槠淝秩胄?、高風(fēng)險(xiǎn)及高費(fèi)用，限制了其在臨床中的應(yīng)用。目前最理想的方法是靜脈加壓超聲，其對(duì)下肢近端DVT的敏感性及特異性均＞95%，對(duì)小腿DVT的敏感性及特異性稍差［10］，但其檢查費(fèi)時(shí)，且多數(shù)腦梗死患者搬動(dòng)困難或重癥患者不宜搬動(dòng)，因此，臨床上需要一種簡(jiǎn)單易行的篩查方法，避免不必要的超聲檢查。

Wells DVT臨床評(píng)分量表是目前應(yīng)用最廣泛的DVT評(píng)估量表，Goodacre等［11］通過(guò)Meta分析表明，Wells DVT評(píng)分為高度可能的陽(yáng)性似然比為5.2，而低度可能的陰性似然比為0.25，Wells評(píng)分法比任何單一臨床特征都有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。但Oudega等［12］研究表明Wells評(píng)分法的預(yù)測(cè)效果低于其他的報(bào)道，低度可能的陰性似然比為0.48。本組病例分析表明，單獨(dú)應(yīng)用Wells評(píng)分對(duì)急性腦梗死患者LDVT的診斷欠準(zhǔn)確，其特異性?xún)H為48.2%?？赡苁且?yàn)樵诩毙阅X梗死患者多數(shù)存在下肢癱瘓，而癥狀性LDVT病例數(shù)極少，根據(jù)Wells評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，使較多患者進(jìn)入了中度可能組(52.2%)，而本組急性腦梗死患者LDVT發(fā)生率低，造成Wells評(píng)分對(duì)急性腦梗死患者LDVT的診斷特異性較差。

D-二聚體對(duì)血栓性疾病的敏感性較高，但易受多種因素的影響，如感染、腫瘤、炎癥等，D-二聚體≥500 ng/ml對(duì)DVT診斷價(jià)值較大［4］。在本研究中，考慮到即使無(wú)LDVT，腦梗死急性期常伴有D-二聚體水平升高，結(jié)合文獻(xiàn)［13］，為利于比較及更有臨床實(shí)用意義，采用≥500 ng/ml作為陽(yáng)性結(jié)果。結(jié)果表明，D-二聚體對(duì)腦梗死患者LDVT診斷的敏感性及特異性均不高，提示單獨(dú)應(yīng)用D-二聚體檢測(cè)對(duì)腦梗死患者LDVT診斷的準(zhǔn)確率較低，需結(jié)合其他檢查綜合考慮。

在本研究中，Wells評(píng)分法結(jié)合D-二聚體檢測(cè)對(duì)腦梗死患者LDVT診斷的敏感性高(93.1%)，但特異性稍差(71.1%)，陰性似然比為0.10，提示W(wǎng)ells評(píng)分低度可能同時(shí)D-二聚體陰性對(duì)腦梗死患者LDVT排除診斷能力強(qiáng)，在本組病例中，其漏診率僅為1%(2/201)，與以往文獻(xiàn)報(bào)道的0～1.8%的漏診率相符［14］。因此，Wells評(píng)分低度可能同時(shí)D-二聚體陰性可較為安全地排除LDVT的診斷，與Wells等［15］研究一致，美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)/美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)在2007年靜脈血栓的診斷指南［16］中也推薦這種診斷策略。

綜上所述，Wells評(píng)分結(jié)合D-二聚體檢測(cè)對(duì)腦梗死患者LDVT診斷的準(zhǔn)確性較高，Wells評(píng)分低度可能同時(shí)D-二聚體陰性可較為安全地排除LDVT的診斷，避免不必要的超聲檢查。

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