王永宏 董小雄 張勝良 戴守達 韓順 龔海洋 王鑫瑋

脛骨中下段骨折是臨床常見的一種脛骨骨折，多由高能量損傷所致，其中中下段1/3交界處是脛骨骨折多發(fā)部位。治療上，臨床多以恢復小腿承重功能、糾正骨折端移位與成角畸形為目的，而脛骨中下段1/3處位于皮下，其周圍軟組織覆蓋較少，血液供應相對較差，且骨折多屬不穩(wěn)定性骨折，若治療不當很易引起骨折不愈合、皮膚壞死等諸多并發(fā)癥［1］。因此，給予脛骨中下段骨折患者積極有效的治療至關(guān)重要。鎖定加壓脛骨遠端接骨板(LCP)是一種微創(chuàng)接骨板固定技術(shù)，其鋼板和螺釘能與骨牢固的結(jié)合為一體，形成一種牢固的內(nèi)固定結(jié)構(gòu)，對骨折血運有一定的保護作用。脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定是近年來新型的一種內(nèi)固定方法，它具有創(chuàng)傷小、固定牢靠、對血運干擾小等諸多優(yōu)點，更符合骨折生物學原理，且在使用后，患者可在早期進行功能鍛煉。究竟那種內(nèi)固定方案更適合脛骨中下1/3骨折的治療，臨床尚無定論。為此，筆者將脛骨髓內(nèi)釘與LCP治療脛骨中下1/3骨折中的臨床療效進行了對比分析，旨在為臨床治療脛骨中下段骨折提供一種更為安全、有效的理論依據(jù)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2011年1月在我院骨二科接受治療的脛骨骨折患者46例，全部患者均經(jīng)X線檢查確診為脛骨中下段骨折患者，均排除病理性骨折及伴有其他嚴重器質(zhì)性疾病患者。根據(jù)治療方案不同(全部患者均在知情自愿的情況下自主選擇治療方案)，將46例患者分為髓內(nèi)釘組和LCP組，髓內(nèi)釘組23例:男16例，女7例;年齡28～79歲，平均年齡(49±11)歲;受傷至就診時間12 h～7 d，平均(2.56±1.32)d;受傷原因:高處墜落傷6例，重物砸傷7例，交通事故傷9例，跌倒損傷1例;閉合性骨折21例，開放性骨折2例;AO分型:A型9例，B型11例，C型3例。LCP組23例:男17例，女6例;年齡27～80歲，平均(49±12)歲;受傷至就診時間15 h～7 d，平均(2.42 ±1.47)d;受傷原因:高處墜落傷 5 例，重物砸傷8例，交通事故傷8例，跌倒損傷2例;閉合性骨折21例，開放性骨折2例;AO分型:A型10例，B型11例，C型2例。2組患者年齡、性別比、受傷原因、AO分型等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者入院后均給予全身系統(tǒng)檢查，根據(jù)患者受傷部位、受傷時間及骨折移位情況給予石膏做暫時固定。對于排除手術(shù)禁忌證患者盡早安排手術(shù)，對于伴有內(nèi)科疾病患者，給予積極內(nèi)科治療，待內(nèi)科疾病穩(wěn)定后及時進行手術(shù)。2組患者具體手術(shù)方法如下。

1.2.1 髓內(nèi)釘組:本組23例患者均給予脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，術(shù)前根據(jù)患者個體情況選擇粗細、長短合適的髓內(nèi)釘。手術(shù)時，患者取仰臥位，采用硬膜外阻滯麻醉，首先在髕前做5～8 cm縱行切口，讓患者膝關(guān)節(jié)屈曲120°以上，然后在外側(cè)切開或縱行劈開髕韌帶，在脛骨結(jié)節(jié)上緣髕腱止點的上方與平膝關(guān)節(jié)軟骨面下0.5 cm處選擇開口器插入點，用尖錐將髓腔鉆開，在C型臂機的引導下將骨折斷端復位，插入導針，并逐漸通過骨折端。若骨折端復位較為困難，導針不能夠順利穿入骨折遠端，可適當作小切口進行復位，但盡量少剝或不剝離骨膜。將擴髓器沿導針方向做有限擴髓，待達到所需直徑后，將髓內(nèi)釘插入髓腔，然后將帶鎖螺釘分別鎖入遠、近端的鎖孔內(nèi)，放置尾帽，常規(guī)沖洗后逐層關(guān)閉切口，手術(shù)完畢。術(shù)后常規(guī)給予抗生素抗感染治療7～10 d，術(shù)后3 d可根據(jù)患者個體情況進行早期康復訓練，術(shù)后第8天患肢可不負重行走，然后根據(jù)骨折愈合情況決定負重行走時間，術(shù)后14 d拆線。

1.2.2 LCP組:本組23例患者均給予 LCP內(nèi)固定治療，術(shù)前根據(jù)患者個體情況選擇合適的內(nèi)側(cè)或外側(cè)鎖定加壓脛骨遠端接骨板，對于接骨板放置內(nèi)側(cè)還是外側(cè)，應根據(jù)患者骨折損傷情況而定，一般情況下，若患者骨折部位軟組織損傷較輕，可將接骨板置于內(nèi)側(cè)。手術(shù)時，患者取仰臥位，采用硬膜外麻醉，在止血帶下進行手術(shù)，于患肢脛骨遠端內(nèi)側(cè)或外側(cè)做3～4 cm切口，切開深處筋膜，盡可能不切開骨膜，以骨膜剝離器將斷端處骨膜少許剝離，清除血腫、利于復位，復位滿意后將接骨板貼敷于骨折表面，然后以螺釘將遠近主骨折段與接骨板固定，固定時不強求鋼板緊貼骨質(zhì)，若患者骨折粉碎較為嚴重，糾正骨折的旋轉(zhuǎn)、成角、移位等問題，粉碎骨折處骨膜盡量少剝離，于骨折遠近端以螺釘固定。術(shù)后常規(guī)給予抗生素抗感染治療7～10 d。術(shù)后抬高患肢，并給予適量消腫、脫水類藥物，術(shù)后第1天即可開始患肢肌肉收縮功能鍛煉，并根據(jù)患者個體情況進行膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后14 d拆線，6～8周后可扶拐下地活動，并根據(jù)患者個體情況逐漸負重行走。

1.3 觀察指標 2組患者均給予1年以上隨訪，觀察2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腫脹消退時間、平均住院時間、骨折愈合時間及術(shù)后并發(fā)癥情況，并對2組患者患肢功能進行效果評定，評定標準參照文獻［2］:優(yōu):骨折完全愈合，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)活動自如，患者步態(tài)正常，可參加強度活動。良:骨折愈合良好，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)活動度在80%以上，步態(tài)正常，強度活動受限。可:骨折愈合良好，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)活動度在50% ～80%，步態(tài)有輕微跛行，強度活動嚴重受限。差:骨折不愈合或延遲愈合，踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)活動度在50%以下，步態(tài)嚴重跛行，不能參加強度活動。

1.4 統(tǒng)計學分析應用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中、術(shù)后各指標情況比較 2組術(shù)后腫脹消退時間、住院時間及骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);LCP組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均低于髓內(nèi)釘組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)中、術(shù)后各指標情況n=23，±s

表1 2組患者術(shù)中、術(shù)后各指標情況n=23，±s

組別 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)腫脹消退時間(d)住院時間(d)骨折愈合時間(周)72 ±5 116 ±24 9.1 ±1.6 15.0 ±0.7 21.9 ±2.7 LCP 組 61 ±5 85 ±23 8.4 ±1.3 14.7 ±0.6 20.7 ±2.4 t值髓內(nèi)釘組4.144 5.263 1.926 0.776 0.889 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 2組患者患肢功能恢復情況 2組患者患肢功能恢復優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組患者患肢功能恢復情況 n=23，例(%)

2.3 2組并發(fā)癥情況 2組患者均未見骨折不愈合、延遲愈合、骨不連、感染、內(nèi)固定松動、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

脛骨中下段骨折是臨床常見的一種脛骨骨折，由于脛骨中下段位于皮下，其周圍軟組織覆蓋少，血供相對較差，加之脛骨骨折多為高能量損傷所致，骨折多不為穩(wěn)定型骨折。若治療不當，會產(chǎn)生骨折不愈合、下肢靜脈血栓等諸多并發(fā)癥。因此，給予脛骨中下段骨折恰當?shù)闹委煏r機及合適的治療方法至關(guān)重要。

脛骨髓內(nèi)釘是治療脛骨骨折的一種常用方法，具有固定牢靠、手術(shù)損傷小、骨折愈合率高等優(yōu)點，能有效防止旋轉(zhuǎn)移位，對粉碎性骨折不用強求復位，與傳統(tǒng)加壓接骨板最大的區(qū)別在于，它不會產(chǎn)生應力集中和偏心性應力分布現(xiàn)象，從生物力學角度講，脛骨髓內(nèi)釘優(yōu)于傳統(tǒng)接骨板［3，4］。此外，脛骨髓內(nèi)釘可減小暴露骨折端的切口，手術(shù)時，只需將骨折端骨膜少許剝離或不剝離即可行復位和內(nèi)固定，從而降低骨膜和軟組織的損傷，為骨折的良好愈合奠定了基礎(chǔ)。由于脛骨髓內(nèi)釘術(shù)后不需輔助固定，多數(shù)患者可在早期進行功能鍛煉，為關(guān)節(jié)功能的恢復創(chuàng)造了條件。筆者體會到，在使用脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定時，對進釘點的選擇應密切注意，髓內(nèi)釘要盡量與脛骨縱軸保持平行，如髓內(nèi)釘偏于一側(cè)骨皮質(zhì)，則無法對骨折端進行復位，嚴重者可導致骨折斷端和骨折塊劈裂或移位。

LCP是近年來治療脛骨骨折的一種新型內(nèi)固定方式。具有手術(shù)操作方便、損傷小、固定牢靠等優(yōu)點，且同時具備了普通接骨板動力加壓和內(nèi)固定支架橋接的兩種功能。其獨有的“內(nèi)固定支架”原理對骨折斷端有良好的固定效果，接骨板不與骨膜接觸就能提供一種穩(wěn)定的固定，從而對外骨膜的血運起到了更好的保護作用［5，6］。對于LCP內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折，筆者體會到應注意以下幾點:(1)手術(shù)時要盡量應用較長的LCP鋼板，術(shù)中鋼板盡量不要彎曲塑形，以增加其抗彎和抗扭曲強度。(2)由于此處骨折多合并一定程度的軟組織損傷，以往多主張將LCP鋼板放置于小腿外側(cè)，但近年來有研究表明:小腿的內(nèi)側(cè)才是實際張力側(cè)［6］。故筆者認為，在放置LCP時，若軟組織損傷較輕，盡量將LCP置于內(nèi)側(cè)，以達到較好的固定效果。(3)一定要遵循微創(chuàng)原則。對于此類骨折患者，骨折斷端區(qū)域盡量不要切開暴露，LCP鋼板由骨膜外皮下隧道插入固定即可，最大限度的保護骨折部位及其周圍軟組織血液循環(huán)，從而促進骨折愈合。(4)術(shù)后根據(jù)患者情況決定是否給予外固定，一般情況下不主張給予外固定，對于粉碎性骨折或多段不穩(wěn)定性骨折患者，可給予石膏外固定4～6周，待骨折端穩(wěn)定后去除外固定，逐漸進行患肢功能鍛煉。究竟哪種內(nèi)固定方案更適合脛骨中下1/3骨折，臨床尚無定論。為此，筆者將脛骨髓內(nèi)釘與LCP治療脛骨中下1/3骨折中的臨床療效進行了對比分析，本文結(jié)果顯示:2組內(nèi)固定治療脛骨中下段1/3骨折總體療效對比無明顯差別，兩種內(nèi)固定方法均具有操作簡便、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定為生物型固定，能夠最大限度的克服應偏心固定所產(chǎn)生的應力遮擋效應。但對于靠近關(guān)節(jié)面的骨折無法應用。且對復雜性骨折的復位較為困難，甚至需切開進行復位。與LCP相比，其手術(shù)時間及術(shù)中出血量高于LCP組。LCP內(nèi)固定的適應癥較為廣泛，它適用于各種類型的骨折，在治療靠近關(guān)節(jié)面骨折方面有著不可替代的臨床效果，且較髓內(nèi)釘手術(shù)時間較短、術(shù)中出血量較少。

總之，脛骨髓內(nèi)釘與LCP治療脛骨中下1/3骨折均具有較好的臨床效果，臨床應根據(jù)患者個體情況選擇適宜的治療方案，已達到最佳的治療效果。

1 曾參軍.解剖鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠端骨折42例.廣東醫(yī)學，2005，26:1393-1394.

2 劉志雄主編.骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評定標準.第1版.北京:北京科學技術(shù)出版社，2005.296-297.

3 郭天明.解剖鋼板治療近關(guān)節(jié)復雜脛胖骨中下段骨折.現(xiàn)代醫(yī)院，2005，5:38-39.

4 牛維，劉海全.鎖定加壓鋼板在脛排骨骨折中的初步應用.中醫(yī)正骨，2005，17:29-30.

5 戈濤，徐中和，鄺炯祥，等.MIPPO技術(shù)下運用LCP治療脛骨遠端骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，8:619.

6 葉剛，王銀喜，蘭林.應用鎖定鋼板治療21例脛排骨骨折療效分析.中國血液流變學雜志，2008，18:130.