周鋒

胃癌在世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤前2位，在我國胃癌男、女性世界調(diào)整病死率均居于首位，并且呈逐年上升趨勢［1］。目前研究顯示我國早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率僅占3%左右，大部分患者為進展期胃癌［2］。進展期胃癌的治療主要以手術(shù)為主。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，腹腔鏡治療胃癌成為一種趨勢，目前已經(jīng)由早期胃癌治療向進展期胃癌發(fā)展［3］。但是腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術(shù)仍存在一定的爭議，主要集中在手術(shù)的可行性以及淋巴結(jié)清掃的徹底性方面。我院于2010至2011年成功實施了腹腔鏡輔助下遠端胃癌根治術(shù)，并取得了顯著的效果，本研究比較分析了腹腔鏡和開腹手術(shù)行遠端胃癌D2根治術(shù)的療效及安全性，旨在為臨床治療提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取我院2010年6月到2011年6月普外科收治行胃癌根治術(shù)的進展期胃癌患者68例作為研究對象。入選標準:(1)符合2007年版腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南的手術(shù)適應證及禁忌證標準;(2)患者意識清楚，運動功能正常;(3)所有患者經(jīng)X線和病理學檢測確診為進展期胃癌;(4)無嚴重心、肺、肝、腎疾患;(5)無腫瘤巨大侵犯周圍臟器者;(6)所有患者簽署知情同意書。符合以上條件的患者按照隨機分組法分為腹腔鏡組和開腹組。腹腔鏡組患者34例，男20例，女14例;年齡34～78歲，平均年齡(52±11)歲;臨床分期:ⅢA期17例，ⅢB期12例，Ⅳ期5例。開腹組34例，男21例，女13例;年齡33～79歲，平均年齡(52±12)歲;臨床分期:ⅢA期16例，ⅢB期12例，Ⅳ期6例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡組:患者采用氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，雙腿分開，建立氣腹，壓力維持在 12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。在臍上緣穿刺放置10 mm套管針，作為觀察孔;左側(cè)腋前線肋緣下放置10 mm套管針，作為主操作孔，左右鎖骨中線臍水平上方5 cm左右處放置兩個5 mm套管針，作為輔助操作孔。首先在腹腔鏡的指導下觀察是否存在腹腔轉(zhuǎn)移，并確定腫瘤位置。(1)根治性遠端胃大部切除及D2淋巴結(jié)清掃術(shù):采用超聲刀沿橫結(jié)腸中部游離大網(wǎng)膜，向左到近結(jié)腸脾區(qū)，右到結(jié)腸肝區(qū)，鈍性分離腸系膜前葉，使胃網(wǎng)膜右血管暴露，夾住并切斷，清掃第6組淋巴結(jié);沿胰腺下緣向右后方游離暴露腸系膜上靜脈，清掃第14v組淋巴結(jié);將胃向上翻起，使脾動脈顯露，清掃掃第11P組淋巴結(jié);顯露腹腔干及肝總動脈，切斷胃左血管，清掃第7、9組淋巴結(jié);沿肝總動脈清掃第8a組淋巴結(jié);托起肝臟打開肝十二指腸韌帶，游離肝固有動脈并切斷，清掃第5組淋巴結(jié);從胃小彎接近肝緣側(cè)向上游離至食管下段，清掃第1、3組淋巴結(jié)，完成淋巴結(jié)清掃。在上腹正中切口長5～7 cm，用切口保護膜保護切口，將胃拖出腹腔外，常規(guī)切除遠端胃大部及腫瘤，用畢Ⅰ或者Ⅱ式胃腸吻合術(shù)。(2)近端胃大部切除及D2淋巴結(jié)清掃術(shù):同上法清掃第1、2、3、4、7、8a、9、10、11 組淋巴結(jié)，保留遠端胃大彎及小彎血管弓。(3)全胃切除及D2淋巴結(jié)清掃術(shù):淋巴結(jié)清掃及血管處理方法同上。取上腹正中切口切除全胃后，常規(guī)行空腸“9”字代胃，加畢式吻合術(shù)。開腹組:患者采用氣管插管麻醉，取平臥位，取上腹正中15～20 cm繞繞臍切口，對腹腔進行探查，并根據(jù)腫瘤部位確定手術(shù)的方式。具體方法同腹腔鏡。

1.3 觀察指標 分別對腹腔鏡組和開腹組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、手術(shù)出血量、手術(shù)后注射止痛劑次數(shù)，肛門排氣時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、腫瘤上和下切緣長度以及并發(fā)癥發(fā)生率等指標進行分析。

1.4 統(tǒng)計學分析應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中、術(shù)后情況分析 與開腹組比較，腹腔鏡組患者手術(shù)切口、手術(shù)出血量、手術(shù)后注射止痛劑次數(shù)，肛門排氣時間、下床活動時間以及住院時間明顯縮短(P＜0.05)。腹腔鏡組手術(shù)時間較開腹組長(P＜0.05)。2組患者手術(shù)中淋巴結(jié)的清掃數(shù)量、腫瘤上、下切緣長度比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較分析 n=34，xˉ±s

2.2 2組并發(fā)癥分析 腹腔鏡組4例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中胃無力1例，切口感染2例;肺感染1例;開腹組例出現(xiàn)并發(fā)癥，胃無力3例，肺部感染4例，吻合口出血2例。與開腹組比較，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低(P＜0.05)。2組肺部感染和切口感染患者，采用抗生素抗感染治療后痊愈出院。胃無力患者在禁食、持續(xù)胃腸減壓后癥狀緩解。

3 討論

胃癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，手術(shù)根治是治療胃癌最關(guān)鍵的措施［4］。傳統(tǒng)治療采用開腹手術(shù)，由于創(chuàng)傷大，出血量大和恢復慢等缺點，嚴重影響了患者的美觀和生活質(zhì)量。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡被應用于胃癌的治療，并因其出血量少，術(shù)后疼痛輕、恢復快以及住院時間短等優(yōu)點受到了醫(yī)師和患者的青睞［5］。但是目前腹腔鏡胃癌根治術(shù)主要集中于早期胃癌，對于進展期胃癌的治療報道較少。本研究分析了腹腔鏡遠端胃癌D2根治術(shù)在治療進展期胃癌中的可行性，結(jié)果顯示腹腔鏡遠端胃癌D2根治術(shù)在進展期胃癌治療中具有可行性，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)切口、出血量、止痛劑的使用、排氣時間以及住院時間等方面具有顯著的優(yōu)勢。但是腹腔鏡由于切口較小，在進行淋巴結(jié)清掃術(shù)時用時較開腹手術(shù)長。目前關(guān)于腹腔鏡輔助行遠端胃癌根治術(shù)的爭議主要在于淋巴結(jié)的清掃徹底性方面［6］。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡輔助行遠端胃癌D2根治術(shù)清掃淋巴結(jié)的數(shù)量與開腹手術(shù)比較沒有統(tǒng)計學意義，這一結(jié)果證實腹腔鏡遠端胃癌D2根治術(shù)淋巴結(jié)清掃徹底性能達到開腹手術(shù)的標準。筆者在長期臨床實踐中認為腹腔鏡行遠端胃癌D2根治術(shù)首先要實現(xiàn)腫瘤原發(fā)病灶的徹底清除;其次需徹底清掃胃周淋巴結(jié)，并完全消滅腹腔內(nèi)游離癌細胞，可預防腫瘤的復發(fā)。

綜上所述，腹腔鏡輔助行遠端胃癌D2根治術(shù)創(chuàng)傷小，恢復快，淋巴結(jié)清掃徹底，可達到腫瘤根治原則，值得臨床推廣使用。

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4 杜秀坤，聶會生，梁瑜.胃癌根治術(shù)后化療對患者外周血T細胞亞群及NK細胞的影響.河北醫(yī)藥，2010，32:49-50.

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