王亞男 馬艷宏 梁珊 李偉娟

慢性盆腔痛(chronic midline pelvic pain，CPP)是指引起任何類型持續(xù)6個(gè)月或以上的盆腔疼痛。子宮內(nèi)膜異位癥和慢性盆腔炎是CPP最常見的病因，其次為盆腔靜脈瘀血綜合征、盆腔粘連等，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果［1］相似。它是一類嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的婦科常見癥狀，其原因復(fù)雜，涉及多個(gè)系統(tǒng)，但約50%是子宮內(nèi)膜異位引起。目前用藥物或物理治療其效果均不理想。近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及其在婦科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，使腹腔鏡下骶前神經(jīng)切斷術(shù)日臻成熟，應(yīng)用于臨床取得了較好的療效。對我院住院進(jìn)行治療的因子宮內(nèi)膜異位癥一起慢性盆腔痛患者，隨機(jī)分為兩組，手術(shù)組(腹腔鏡下骶前神經(jīng)切)及藥物治療組，進(jìn)行術(shù)中及術(shù)后對比，隨訪，研究腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除術(shù)的療效，安全性及經(jīng)濟(jì)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年5月至2011年5月在我院住院子宮內(nèi)膜異位癥表現(xiàn)為慢性盆腔痛患者40例，年齡25～40歲。術(shù)前常規(guī)行婦科檢查及盆腔B超檢查標(biāo)記物等檢查，術(shù)前診斷為子宮內(nèi)膜異位癥慢性盆腔痛患者。隨機(jī)分為手術(shù)組和藥物治療組，每組20例。2組患者在年齡、病史、疼痛分級上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，手術(shù)組患者于月經(jīng)干凈后3～7 d行腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除術(shù)。藥物治療組采取單純腹腔鏡檢查及術(shù)后藥物保守治療。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，了解癥狀緩解情況。

1.2 腹腔鏡下診斷標(biāo)準(zhǔn) 子宮內(nèi)膜異位癥(簡稱內(nèi)異癥)按1985年美國不育癥協(xié)會(huì)提出的改良子宮內(nèi)膜異位癥分類法，分為4期，術(shù)中取活檢確診。

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉下患者取垂頭仰臥位，同時(shí)將兩腿屈曲外展，消毒鋪巾后陰道上舉宮棒。臍部穿刺置腹腔鏡，下腹兩側(cè)穿刺4個(gè)穿刺孔，置操作器械。將子宮向上向前舉起，并將腸管撥至腹腔。辨認(rèn)骶骨岬可用沖洗吸引管或操作鉗輕叩以證實(shí)。提起骶岬上的腹膜，超聲刀縱向切開腹膜。在腹膜與脂肪組織間隙分離。上達(dá)腹主動(dòng)脈分叉上2 cm，下至骶岬，并向兩側(cè)方分離，右側(cè)達(dá)右髂總動(dòng)脈、右輸卵管，左側(cè)至左髂總動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸系膜根部的直腸上動(dòng)脈或痔動(dòng)脈。提起腹主動(dòng)脈前方的脂肪組織、超聲刀橫斷，繼續(xù)分離兩側(cè)髂總動(dòng)脈表面的脂肪組織，并使該塊脂肪組織向遠(yuǎn)端游離與骶岬水平，，超聲刀切斷。切除的神經(jīng)組織送病理檢查。

1.4 術(shù)后隨訪 隨訪時(shí)間:術(shù)后1、6、12個(gè)月。記錄術(shù)后VAS疼痛評分，據(jù)此進(jìn)行療效判斷。療效判斷標(biāo)準(zhǔn):疼痛完全緩解:指疼痛癥狀完全消失;部分緩解:指疼痛程度較治療前下降1、2級別，但仍有間斷或持續(xù)隱痛;無效:治療后疼痛級別無降低;復(fù)發(fā):指經(jīng)隨訪患者疼痛癥狀術(shù)后復(fù)現(xiàn)，可伴或不伴盆腔占位病變。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 腹腔鏡下宮骶韌帶切斷術(shù)均獲成功，無1例中轉(zhuǎn)開腹，無手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本組患者手術(shù)時(shí)間為70～120 min，平均(95.0 ±15.8)min，手術(shù)出血 50 ～200 ml，平均(110±401)ml。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后所有患者疼痛評分［(3.0±2.0)分］較術(shù)前［(5.0±3.6)分］明顯下降(P ＜0.05)。

2.2 2組治療情況 手術(shù)組住院天數(shù)及住院費(fèi)用明顯低于藥物治療組(P ＜0.05)，滿意度高于藥物治療組(P ＜0.05)。見表1。

表1 2組治療情況比較n=20，xˉ±s

3 討論

3.1 療效 本研究中，手術(shù)組即腹腔鏡下骶前神經(jīng)切出患者在術(shù)后6～12個(gè)月中，盆腔疼痛均有緩解(有效率達(dá)100%)，且疼痛程度能夠下降50%，治療效果確切。藥物治療組，包括常規(guī)應(yīng)用抗生素，同時(shí)配合中藥口服，及藥物盆腔灌注，理療等治療，治療有效率為80.3%。但術(shù)后6～12個(gè)月隨訪中，有部分患者癥狀出現(xiàn)反復(fù)，甚至疼痛再次加重情況。

3.2 安全性 骶前神經(jīng)切除術(shù)看來非常有效，在本研究中，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。但其手術(shù)半身還是有風(fēng)險(xiǎn)的，手術(shù)安全性可以說是對腹腔鏡下能前神經(jīng)切除術(shù)最大的挑戰(zhàn)之一。骶前神經(jīng)切除術(shù)手術(shù)部位非常接近重要的血管，腸管和輸尿管，這些在手術(shù)中容易受到損傷。在已往的報(bào)道中，至少4例重要血管的損傷［2］，若術(shù)中損傷血管，后果較嚴(yán)重，特別是損傷動(dòng)靜脈及能骨前方的能前靜脈叢時(shí)，常難以止血。因此在進(jìn)行能前神經(jīng)切除術(shù)操作時(shí)要注意以下幾點(diǎn):預(yù)防術(shù)中出血，不可向深處或特別靠骨膜處解剖，向深處或特別靠骨膜處解剖常易導(dǎo)致出血或損傷能中血管，應(yīng)特別注意腹主動(dòng)脈分叉處及左側(cè)骼總靜脈，能骨前方的能前靜脈叢。手術(shù)后的并發(fā)癥還包括排便異常，主要表現(xiàn)為便秘，尿頻、尿急，陰道發(fā)干，甚至出現(xiàn)為乳糜樣腹瀉。最大的關(guān)于腹腔鏡下骸前神經(jīng)切除術(shù)的回顧性報(bào)告來于Chen等［3］，他們在6年的時(shí)間內(nèi)，回顧了655例由于各種病理情況而進(jìn)行腹腔鏡下能前神經(jīng)切除術(shù)的患者，74%的女性主訴有便秘，同時(shí)4例患者出現(xiàn)了乳糜樣腹瀉，并發(fā)癥發(fā)病率明顯高于其他同類報(bào)道［4］。隨著腹腔鏡手術(shù)臨產(chǎn)廣泛應(yīng)用，手術(shù)技巧不斷提高，并發(fā)癥逐步減少，此種治療方法安全性會(huì)不斷提高。

3.3 經(jīng)濟(jì)性 藥物治療組，住院時(shí)間較手術(shù)組長，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著差異。且藥物治療周期平均3～6個(gè)月，需長期服藥及輔助理療，平均每個(gè)患者治療費(fèi)用明顯高于手術(shù)組(特別是應(yīng)用GnRHa)，且應(yīng)用GnRHa假絕經(jīng)療法，雖治療期間有一定療效，但停藥后很快復(fù)發(fā)。在經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)上腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除術(shù)治療慢性盆腔痛，同樣具有優(yōu)勢。

綜上所述，腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除術(shù)是治療子宮內(nèi)膜異位癥引起的慢性盆腔痛，有效、安全而且經(jīng)濟(jì)的治療方法。這與Perez［5］首次在1990年報(bào)道的子宮內(nèi)膜異位癥患者進(jìn)行腹腔鏡下骶前神經(jīng)切斷治療，術(shù)后至少隨訪6個(gè)月以上，證實(shí)疼痛明顯減輕，相一致。但因骶前神經(jīng)位置較為特殊，手術(shù)仍存在較大難度，術(shù)中應(yīng)注意:(1)術(shù)中出血:由于骶前神經(jīng)的解剖位置，術(shù)中特別應(yīng)注意腹主動(dòng)脈分叉處及左髂總靜脈，骶骨前方的骶前靜脈叢;(2)臟器損傷:術(shù)中應(yīng)明辨右側(cè)輸尿管走行，防止損傷。目前腹腔鏡手術(shù)，還有諸多技術(shù)不夠成熟之處有待解決，此術(shù)式的長期效果有待總結(jié)和評價(jià)，醫(yī)生的技巧和經(jīng)驗(yàn)有待提高和積累，現(xiàn)階段應(yīng)充分揚(yáng)長避短，不斷改進(jìn)，其應(yīng)用前景必然相當(dāng)廣泛。

1 Lipscomb GH，Ling FW.Chronic pelvic pain.Med Clin North Am，2005，79:1411.

2 Biggerstaff ED，F(xiàn)oster SN.Laparoscopic presacral neurectomy fortreatment of midline pelvic pain.J Am Assoc Gynecol Laparosc，1994，2:31-35.

3 Chen FP，Soong YK.The efficacy and complications of laparoscopic presa-cral neurectomy in pelvic pain.Obstet Gynecol，1997，90:974-977.

4 Chen FP，Chang SD，Chu KK，et al.Comparison of laparoscopic presacralneurectomy and laparoscopic uterine nerve ablation for primary dysmenor-rhea.J Reprod Med，1996，41:463-466.

5 Perez JJ.Laparoscopic presacral neurectomy.Results of the first 25cases.J Reprod Med，1990，35:625-630.