駱歡 李國航 瞿志軍 莊桂龍

結(jié)核性腦膜炎是一種由結(jié)核桿菌導致的腦膜非化膿性的炎性疾病，是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病中常見病之一，患者大部分病情嚴重、病死率高、后遺癥多［1］。隨著社會的不斷發(fā)展與人們生活的改變，結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率呈現(xiàn)遞增的趨勢，目前發(fā)展中國家的結(jié)核性腦膜炎患病率達7% ～12%［2，3］。而且隨著耐藥結(jié)核菌的不斷出現(xiàn)，結(jié)核性腦膜炎的治療效果難以達到較理想狀態(tài)。因此筆者選取2009年1月至2011年12月我院收治的結(jié)核性腦膜炎患46例，探討應用腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療結(jié)核性腦膜炎的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2011年12月我院收治的結(jié)核性腦膜炎患者共46例，其中男26例，女20例;年齡17～62歲，平均年齡(35±5)歲。均出現(xiàn)惡心嘔吐、抽搐、意識障礙、腦膜刺激癥等臨床表現(xiàn)，患者診斷均根據(jù)病史、癥狀、體征和腦部CT檢查，并參照《現(xiàn)代結(jié)核病學》標準進行診斷。排除標準:有心、肝、腎及肺等重要器官嚴重疾病患者;智能或語言障礙而無法交流溝通患者;有腦血管意外或顱內(nèi)腫瘤患者;妊娠、哺乳期。全部患者隨機分為試驗組和對照組，每組23例，2組患者在年齡、性別比、病情等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均給予常規(guī)抗結(jié)核、保肝、脫水劑、激素等藥物治療，其中抗結(jié)核治療方法采用3HRZE/9HR的治療方案(H:異煙肼，R:利福平，Z:吡嗪酰胺，E:乙胺丁醇)，根據(jù)常規(guī)體質(zhì)量標準計算劑量，H劑量加至10～20 mg/kg。腎上腺皮質(zhì)激素治療方法為每日采用地塞米松10～20 mg，共6～8周，并且使用呋塞米、甘露醇輔助降低顱內(nèi)壓，用胞二磷膽堿促進腦細胞代謝等治療。試驗組在常規(guī)治療的基礎上加用腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療?；颊哌M行常規(guī)腰穿，成功后對腦脊液壓力測定，放出腦脊液5 ml/次，同時注入等量0.9%氯化鈉溶液置換，共重復4次，每次置換間隔10 min，然后將5 mg異煙肼、3 mg地塞米松、250 mg胞二磷膽堿與等量腦脊液充分稀釋并緩慢注入，2～3次/周，可根據(jù)患者的癥狀緩解情況而減少次數(shù)，但最長給藥不超過2個月。治療前后觀察和記錄兩組患者的腦脊液生化、白細胞及壓力等指標變化。

1.3 評價標準 參照《現(xiàn)代醫(yī)學診療常規(guī)》對2組患者的結(jié)核性腦膜炎臨床療效進行評定:若臨床癥狀、體征消失，且不出現(xiàn)并發(fā)癥，腦脊液連續(xù)2次檢查均正常，則為治愈;若臨床癥狀、體征減輕或消失，且不出現(xiàn)合并癥，腦脊液檢查在一定程度上有所改善，則為好轉(zhuǎn);若臨床癥狀、體征無顯著好轉(zhuǎn)，腦脊液改善不顯著或病情惡化，則為無效。總有效率為治愈率與好轉(zhuǎn)率之和。

1.4 統(tǒng)計學分析應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 治療后試驗組患者的總有效率95.65%，對照組患者總有效率78.26%，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 n=23，例(%)

2.2 實驗室檢查指標比較 治療前后2組患者的糖、蛋白、白細胞、氯化物、壓力指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后試驗組與對照組患者的糖、蛋白、白細胞、氯化物、壓力指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

3 討論

目前隨著各種因素的影響，結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率、病死率和致殘率呈逐年增加趨勢，有報道結(jié)核性腦膜炎的病死率達15% ～20%［4］。故對結(jié)核性腦膜炎加強預防和治療來降低患病率、提高臨床療效有著重要的臨床意義［5］。傳統(tǒng)治療結(jié)核性腦膜炎是口服或靜脈點滴抗癆藥，往往治療時間持續(xù)超過1年，且因患者的血腦及血腦脊液屏障等原因的影響，抗結(jié)核藥的血藥濃度難以達到理想狀態(tài)，因此臨床效果欠佳。

表2 2組治療前后實驗室檢查指標比較n=23，±s

表2 2組治療前后實驗室檢查指標比較n=23，±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05;與治療前比較，#P ＜0.05

試驗組 對照組指標 治療前 治療后糖(mmol/L) 1.29 ±0.50 2.70 ±0.31#* 1.31 ±0.49 2.62 ±0.32治療前 治療后#蛋白(g/L) 4.03 ±1.75 0.38 ±0.07#* 3.92 ±1.60 0.49 ±0.08#白細胞(×106/L) 512±138 58±13#* 502±147 122±21#氯化物(mmol/L) 101±7.0 125±5.3#* 100±8.1 113±5.7#壓力(mm H2O) 303±18 148±18#* 308±23 197±16#

在常規(guī)治療基礎上聯(lián)用腦脊液置換與鞘內(nèi)注射治療，可顯著地提高結(jié)核性腦膜炎的治療效果，其作用機制:(1)能充分稀釋腦脊液，降低腦膜刺激及在腦膜中的沉積，從而利于蛋白質(zhì)的吸收;(2)能使腦脊液循環(huán)得到改善，減少蛛網(wǎng)膜粘連和腦積水的發(fā)生率;(3)無菌0.9%氯化鈉溶液的置換既能松解粘連，還能使大量含毒素和病菌的腦脊液獲得置換，從而稀釋、沖洗、引流及修復炎癥［6］;(4)鞘內(nèi)注射藥物能提高藥物的局部濃度，從而利于減少結(jié)腦炎性反應及腦脊液的生成，改善腦脊液循環(huán)，避免了腦膜粘連增厚［7］，在較短時間恢復正常的顱內(nèi)壓，同時能減少靜脈激素給藥時出現(xiàn)的全身反應;(5)鞘內(nèi)注射異煙肼能直接發(fā)揮在腦脊液中的殺菌功效，特別適用于肝功能障礙患者［8］。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者的總有效率為95.65%，而對照組患者的總有效率為78.26%差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);治療前后兩組患者的糖、蛋白、白細胞、氯化物、壓力指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療后兩組患者各指標均有所改善;治療后2組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，試驗組患者的療效明顯優(yōu)于對照組。

綜上所述，腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注射可加快患者腦脊液恢復，使臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn)，提高治療有效率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，因此是治療結(jié)核性腦膜炎的一種有效、安全手段。

1 王業(yè)建，劉新，常慧瀾，等.腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療結(jié)核性腦膜炎療效觀察.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13:27-29.

2 Titone L，Di Carlo P，Romano A，et al.Tuberculosis of the central nervous system in children:32 years survey.Minerva Podiatr，2004，56:612-616.

3 葛艷玲.小兒結(jié)核性腦膜炎的診斷新進展.國外醫(yī)學兒科學分冊，2001，28:302-304.

4 González-Granado LI.Treatment for tuberculous meningitis.Rev Neurol，2009，48:672.

5 彭衛(wèi)生，王英年，肖成志主編.新編結(jié)核病學.2版，北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2003.242-272.

6 席秀娥，張會強，尚好珍.腦脊液負流量置換聯(lián)合鞘內(nèi)注藥治療結(jié)核性腦膜炎臨床分析.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12:25-27.

7 Gautam N，Aryal M，Bhatta N，et al.Comparative study of cerebrospinal fluid adenosine deaminase activity in patients with meningitis.Nepal Med Coll J，2007，9:104-106.

8 岳淼，劉風霞，于翠華.腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)給藥治療結(jié)核性腦膜炎28 例療效觀察.山東醫(yī)藥，2008，48:74-75.