王峻峰 袁挺 邵明永 盛琳

隨著我國人口平均壽命的提高，社會(huì)日漸老齡化，老年賁門癌的發(fā)病例數(shù)不斷增加，老年賁門癌的治療日漸成為胸外科醫(yī)生面臨的現(xiàn)實(shí)問題。常因早期缺乏特異的癥狀，相當(dāng)多的患者確診已屬中晚期。本文探討兩種術(shù)式對老年賁門癌患者預(yù)后的影響，對我院2000年1月至2006年1月，收治60歲以上賁門癌手術(shù)患者80例，經(jīng)腹賁門癌切除42例，經(jīng)胸賁門癌切除38例，2組進(jìn)行術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后1、3、5年生存率比較分析，強(qiáng)調(diào)手術(shù)的安全及有效性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月至2006年1月行60歲以上賁門癌手術(shù)80例，按照國際抗癌聯(lián)盟(UICC)2002年(第六版)胃癌TMN分期法劃分，根據(jù)手術(shù)方式的不同，隨機(jī)將80例患者分為2組:經(jīng)腹賁門癌切除組(經(jīng)腹組)42例，其中男23例，女19例;平均年齡73.5歲;術(shù)前合并癥24例，病理分期Ⅰ期7例，Ⅱ期10例，Ⅲa期12例，Ⅲb期12例，Ⅳ期1例，術(shù)后化療22例;經(jīng)胸賁門癌切除組(經(jīng)胸組)38例，其中男20例，女18例;平均年齡70.6歲;術(shù)前合并癥23例;病理分期Ⅰ期8例，Ⅱ期8例，Ⅲa期10例，Ⅲb期10例，Ⅳ期2例，術(shù)后化療20例。2組患者在性別比、年齡、病理分期、術(shù)前合并癥及術(shù)后化療等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 2組病例術(shù)前均行食管吞鋇造影、胃鏡及活檢病理檢查均為賁門腺癌，術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、血生化、心電圖、肺功能、胸腹部CT和心臟超聲等檢查，術(shù)前均排除鎖骨上淋巴結(jié)、肺、肝、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所有患者術(shù)前行呼吸功能鍛煉，訓(xùn)練咳嗽和咳痰。對有COPD病史和肺功能差的患者，術(shù)前常規(guī)予以抗感染、化痰、擴(kuò)張支氣管等對癥治療，另有糖尿病、心律失常、心腦血管疾病患者，按常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備控制，營養(yǎng)不良患者術(shù)前靜脈營養(yǎng)改善營養(yǎng)狀況。

1.3 手術(shù)方法 本組手術(shù)均為一組人所做，經(jīng)腹組:患者全麻氣管插管，仰臥位，腰部墊高，取上腹正中左側(cè)繞臍切口，常規(guī)探查腫物切除可能及轉(zhuǎn)移情況，留置上腹懸吊式框架拉鉤，上腹部充分暴露，行近端胃的游離及腹腔淋巴結(jié)清掃，遠(yuǎn)端殘胃保留網(wǎng)膜右血管弓，切斷左右膈肌腳及迷走神經(jīng)干，沿食管裂孔向上游離食管下段，下段食管可游離出5～7 cm，同時(shí)注意清除食管周圍淋巴結(jié)，在腫瘤上至少3 cm以上上荷包鉗并離斷食管，切除近端75%胃體組織、食管下段(5 cm)、大小網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉、胰腺被膜以及肝十二指腸韌帶前葉。殘胃上提在后縱隔與食管吻合器吻合。如賁門部腫瘤體積較大，沿小彎侵襲超過其全長的1/3時(shí)，則行全胃切除，食管空腸吻合。

經(jīng)胸組:患者全麻氣管插管，右側(cè)臥位，側(cè)胸部墊高，左后外第7肋床或肋間進(jìn)胸，探查下段食管，然后以裂孔為軸心向左前切開膈肌，探查腹腔，無肝、腹膜轉(zhuǎn)移或廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，沿大彎離斷大網(wǎng)膜、左胃網(wǎng)膜動(dòng)脈和胃脾韌帶中的胃短動(dòng)脈，離斷左側(cè)膈肌腳，完全顯露下段食管，清除該部位(包括下肺韌帶內(nèi))淋巴結(jié)。顯露胃左血管及其附近的淋巴結(jié)，清掃其周圍淋巴結(jié)，結(jié)扎切斷胃左血管，離斷肝胃韌帶，近側(cè)胃完全游離，在大彎側(cè)裁制胃管，要求切緣距腫瘤邊＞5 cm。然后與食管下殘端與胃對端吻合器吻合，腫瘤浸潤超過胃小彎長度一半時(shí)需行全胃切除，食管空腸吻合術(shù)。

1.4 術(shù)后隨訪 通過定期來院門診復(fù)查、信訪調(diào)查和電話溝通等隨訪方式，行胸腹部CT、鋇餐及抽血查腫瘤學(xué)指標(biāo)，了解腫瘤有無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，術(shù)后生存時(shí)間從手術(shù)之日開始計(jì)算，按月計(jì)算。因例數(shù)不多，所有患者均獲隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)后并發(fā)癥及病死率比較 經(jīng)腹組發(fā)生并發(fā)癥12例，經(jīng)胸組術(shù)后并發(fā)癥18例。42例經(jīng)腹組中無手術(shù)死亡，吻合瘺2例(4.8%)，經(jīng)胸組中手術(shù)死亡2例(5.3%)，吻合瘺4例(10.5%)，經(jīng)引流后治愈。2組肺部并發(fā)癥比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)外，余并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表12 組術(shù)后并發(fā)癥情況 例(%)

2.2 生存情況 經(jīng)腹組術(shù)后1、3、5年生存率與經(jīng)胸組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，淋巴結(jié)陰性相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但淋巴結(jié)陽性之間3年生存率的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，淋巴結(jié)陽性之間5年生存率的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后生存率的比較

3 討論

隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步及治療觀念的改變，大多數(shù)老年賁門癌患者積極要求外科治療，老年患者因生理年齡的影響，各重要臟器代償能力下降，且合并有心肺疾病、高血壓、糖尿病等，中晚期病例較多，對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力下降，術(shù)前常規(guī)檢查患者能夠耐受手術(shù)，且手術(shù)能完整切除，應(yīng)首選手術(shù)治療，年齡不應(yīng)成為手術(shù)的限制［1］。賁門癌其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移涉及胸部及腹部，手術(shù)切口的選擇較多，入路主要有經(jīng)左胸切口、胸腹聯(lián)合切口、經(jīng)腹切口，那種手術(shù)入路為佳，目前尚無統(tǒng)一意見［2，3］，選擇合適的手術(shù)徑路決定老年患者手術(shù)成敗的關(guān)鍵。我們認(rèn)為手術(shù)應(yīng)遵循腫瘤根治性、安全性和有效性原則，適當(dāng)縮小手術(shù)范圍，根據(jù)患者不同生理病理情況采取相應(yīng)的手術(shù)方式。

本組患者術(shù)前胃鏡或鋇餐診斷為賁門癌，腫瘤尚未侵及食管腹腔段，我們首選經(jīng)腹入路治療老年人胃賁門癌，術(shù)中全面觀察腫瘤的部位、大小及浸潤范圍，必要時(shí)切開膈肌裂孔擴(kuò)大清掃范圍［4］，充分顯露下段食管，以及清掃胸下部食道旁淋巴結(jié)，同時(shí)徹底清掃腹腔淋巴結(jié)、保證足夠的胃下切緣，術(shù)中不擠壓肺，對患者肺功能的影響相對較小。經(jīng)胸切口有手術(shù)野顯露清楚，食管側(cè)易于切除，切除標(biāo)本上緣殘癌率較低的優(yōu)點(diǎn)，但對患者肺功能要求高，創(chuàng)傷大，直接干擾心肺功能，術(shù)后胸部并發(fā)癥多。本文中經(jīng)胸組患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率32%(12/38)，明顯高于經(jīng)腹組(P＜0.05)，主要是痰多引起的肺部并發(fā)癥，術(shù)后患者咳痰無力，應(yīng)多協(xié)助患者排痰，必要時(shí)行鼻導(dǎo)管吸痰或應(yīng)用纖維支氣管鏡下吸痰，本組有2例經(jīng)胸患者手術(shù)后并發(fā)呼吸道細(xì)菌與霉菌混合性感染致多臟器功能衰竭死亡。由于賁門癌常常存在向食管切緣癌細(xì)胞殘留［5］，經(jīng)腹組切除標(biāo)本上緣殘癌率較高，有3例(7.1%)，上切緣癌陽性受腫瘤的上切端長度的影響，上切端長度﹥5 cm，上切緣癌陽性率可明顯減少［6］，本文中經(jīng)腹組我們在手術(shù)初期階段出現(xiàn)上切端殘癌陽性3例，2例患者病理為低分化腺癌，可能與惡性程度較高有關(guān)，以后術(shù)中上殘緣快速冰凍病理來避免上殘緣陽性的發(fā)生［7］，未再發(fā)現(xiàn)賁門上切緣癌殘留。

另外經(jīng)胸手術(shù)對腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)、肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)清掃及大網(wǎng)膜的切除相對困難，容易殘留癌性淋巴結(jié)，有無癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對術(shù)后1、3、5年生存率有明顯影響，本文中淋巴結(jié)陽性的術(shù)后3年生存率有明顯的差異(P＜0.05)，而淋巴結(jié)陽性5年之間生存率的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說明兩組淋巴結(jié)陽性5年生存率均較低，這與老年賁門癌早期發(fā)現(xiàn)率低有關(guān)。經(jīng)腹切除對肺功能差的老年患者較為安全，但受不切開膈肌的限制，食管旁淋巴結(jié)清除困難，賁門癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雖有胸部轉(zhuǎn)移途徑，但以腹部轉(zhuǎn)移為主，因此賁門癌手術(shù)操作以腹部為主［8］，管形吻合器和框架拉鉤的廣泛應(yīng)用，經(jīng)腹手術(shù)也完全能達(dá)到根治切除的要求。經(jīng)胸腹聯(lián)合手術(shù)切口能充分暴露食管的胸腹腔段及胃賁門部區(qū)域，胸腹腔淋巴結(jié)均能清掃，但由于創(chuàng)傷較大，術(shù)后的并發(fā)癥更多，有學(xué)者提出老年人賁門癌手術(shù)應(yīng)盡量避免胸腹聯(lián)合切口［9］。

因此，老年賁門癌患者雖常合并有心肺基礎(chǔ)疾病，但我們應(yīng)持積極的態(tài)度，術(shù)前對患者充分評估，選擇手術(shù)創(chuàng)傷盡量小，經(jīng)胸手術(shù)對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較大，術(shù)后心肺并發(fā)癥明顯高于經(jīng)腹手術(shù)，生活質(zhì)量明顯不如經(jīng)腹手術(shù)者。本組資料表明，采用經(jīng)腹入路行根治性賁門癌切除術(shù)，可清掃胸、腹腔淋巴結(jié)，降低了手術(shù)并發(fā)癥，對改善老年賁門癌患者術(shù)后生活質(zhì)量、延長生存期有重要臨床意義。

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