冉 墨 羅光輝

南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會醫(yī)院 新會 529100

兩種不同麻醉方式下施實PPH手術(shù)的臨床對比研究

冉 墨 羅光輝

南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會醫(yī)院 新會 529100

目的比較不同麻醉方式下施實吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)的麻醉效果。方法將84例接受PPH的患者隨機(jī)分為2組。對照組在腰硬聯(lián)合麻醉下行PPH治療;治療組在局麻下行PPH治療。分別對手術(shù)時間、疼痛感、手術(shù)費用等各方面進(jìn)行比較。結(jié)果治療組患者的手術(shù)時間、手術(shù)費用及術(shù)后尿潴留發(fā)生率方面均優(yōu)于對照組。術(shù)中、術(shù)后疼痛感評分方面2組無差異。結(jié)論對于PPH手術(shù)，局麻是安全可行的，且較腰硬聯(lián)合麻醉下行PPH治療具有手術(shù)時間短、費用低、尿潴留減少等優(yōu)勢。

PPH;局麻;臨床研究

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for Prolapse and Hemorrhoids PPH)是在肛墊學(xué)說基礎(chǔ)上運用吻合器治療環(huán)狀脫垂痔的新技術(shù)［1］。該技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，治療以內(nèi)痔為主的環(huán)狀脫垂痔及直腸黏膜脫垂效果顯著。雖然PPH在齒狀線以上操作，但患者對牽拉不適感仍然很難耐受，加上該術(shù)式對肛門松弛度有一定要求，且存在個體差異比如疼痛耐受度不同、痔體充血腫大明顯、痔體跨過齒狀線、伴有外痔等等，對麻醉要求較一般門診手術(shù)高，所以PPH一般都要在硬膜外麻、腰麻、骶麻等方式下操作，部分患者術(shù)后還需要使用鎮(zhèn)痛泵。麻醉及鎮(zhèn)痛的花費大大提高了住院費用，這使得PPH這樣成熟有效的治療方法很難在基層醫(yī)院順利推廣，因此更經(jīng)濟(jì)方便的麻醉方式值得期待。2009－11—2011－12，我們將84例接受PPH治療的患者隨機(jī)分為2組。分別采用不同的麻醉方式進(jìn)行手術(shù)并對手術(shù)時間、疼痛感、手術(shù)費用等各方面進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的84例患者隨機(jī)分為2組，每組42例，年齡19～68歲。治療組男28例，女14例;平均年齡(38.24±11.32)歲，平均病程(10.6±8.34)a。癥狀評分(3.07±0.59)分。對照組男30 例，女12 例，平均年齡(37.89±11.48)歲，平均病程(11.9±9.25)a。癥狀評分(2.93±0.66)分。2 組患者的性別、年齡、病程、病情輕重均有可比性，P＞0.05差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會2006年重新修訂的《痔臨床診治指南(2006版)》為診斷依據(jù)選擇病例。內(nèi)痔:主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據(jù)內(nèi)痔的癥狀，其嚴(yán)重程度分為4度。Ⅱ度:常有便血，排便時有痔脫出，便后可自行還納。Ⅲ度:可有便血，排便或久站及咳嗽、勞累、負(fù)重時有痔脫出，需用手還。Ⅳ度:可有便血，痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。入組病例均要求以內(nèi)痔(Ⅱ～Ⅳ度)為主，沒有外痔或外痔無癥狀不需處理。

1.2 方法 2組均行PPH治療。治療組采用局麻醉方式:(1)術(shù)前10～15min，肌注度冷丁50～100mg。(2)根據(jù)解剖分析的結(jié)果進(jìn)行肛神經(jīng)主干定位麻醉，采用2點注射法。截石位，肛門3點和9點進(jìn)針，用腰穿刺針在坐骨直腸窩內(nèi)向肛神經(jīng)的主干方向刺入，其外偏約35°，深度約4.5cm達(dá)到肛神經(jīng)主干附近，邊進(jìn)針邊注射麻醉藥，分別以此點行上下扇形注射，可阻滯麻醉肛神經(jīng)干，既達(dá)到松弛肛管目的，又可避免累及陰部神經(jīng)。(3)麻醉藥配制由1%利多卡因10mL，0.75%布比卡因20mL及亞甲蘭1mL混合組成，無禁忌者加入0.1%鹽酸腎上腺素0.5mL。(4)術(shù)后常規(guī)用1根紗布條浸潤混合液后再與石蠟油紗條卷成條柱狀，塞入肛門，可明顯提高近遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后1 d拔出。對照組采用腰硬聯(lián)合麻醉方式。

1.3 疼痛評分 患者術(shù)中及術(shù)后的疼痛程度以數(shù)字疼痛評分法(NPRS)記錄，評分后進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析比較。NPRS是用數(shù)字計量評測疼痛的幅度或強(qiáng)度。數(shù)字范圍為0～10。0代表“無痛”，10代表“最痛”，患者選擇一個數(shù)字來代表他自覺感受的痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有資料均采用統(tǒng)計軟件SPSS 15.0進(jìn)行處理，以P=0.05水準(zhǔn)檢驗各統(tǒng)計量。各計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，先行正態(tài)性分布及方差齊性檢驗，若呈正態(tài)分布、方差齊，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，2組間比較用t檢驗。若計量資料不符合正態(tài)性分布，則用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2組患者在手術(shù)時間，手術(shù)費用、疼痛感評分、尿潴留例數(shù)進(jìn)行比較。手術(shù)時間 P＜0.01(Z=－4.813，P=0.000)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)中及術(shù)后疼痛評分P＞0.05(Z=－0.188，P=0.851)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。手術(shù)費用 P＜0.01(t=－4.291，P=0.000)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。尿潴留治療組1例，對照組8 例，P ﹤0.01，x2=2.364，P=0.004，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 2組手術(shù)時間、術(shù)中疼痛評分、術(shù)后疼痛評分及手術(shù)費用比較

4 討論

局麻下PPH臨床研究基于解剖實驗及長時間臨床觀察，其操作最為重要的步驟在于找準(zhǔn)肛神經(jīng)主干的定位點，準(zhǔn)確的麻醉給藥，達(dá)到理想的麻醉效果是保證手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。肛神經(jīng)主干位置是較恒定的，其位于坐骨結(jié)節(jié)與尾骨尖的連線(6.01cm)外、中1/3相連處，手術(shù)中坐骨結(jié)節(jié)最高點和尾骨尖這兩個骨性標(biāo)志易捫及，以此來判定肛神經(jīng)主干的體表投影科學(xué)可行［2］。不同的麻醉方式對神經(jīng)阻滯范圍不同，常規(guī)PPH術(shù)都使用硬膜外、腰麻等，這些麻醉方式的阻滯范圍都遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于局部麻醉，不可避免地出現(xiàn)更多的并發(fā)癥，神經(jīng)阻滯麻醉類似于目前臨床上采用的“一針法”局部麻醉方式，優(yōu)點明顯:(1)操作程序簡化;(2)并發(fā)癥減少;(3)局麻藥用量減少;(4)效果有所提高［3］。因此準(zhǔn)確的定位，正確的麻醉用藥，有了立竿見影的效果。

局麻下PPH，全程僅需一人操作，手術(shù)時間也大大縮短，對于醫(yī)務(wù)工作者來說有效節(jié)約了人力物力。但更重要的受益者是病人，因為局麻下行PPH手術(shù)效果更佳醫(yī)療費更便宜，受到了患者的歡迎?？偟膩碚f該技術(shù)安全可行、手術(shù)時間短、手術(shù)費用更低，值得基層醫(yī)院推廣使用。

［1］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組.《痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(WWO)暫行規(guī)范》修訂［J］.中華胃腸外科雜志，2005，8(4):342.

［2］李忠華，李科，羅光輝，等.肛神經(jīng)阻滯麻醉的解剖學(xué)基礎(chǔ)研究［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2007，25(4):403－405.

［3］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:298－380.

Compare the clinical efficacy of PPH operation in different anesthetic

Ran Mo，Luo Guanghui.Affiliated Xinhui Hospital of Nanfang Medical University，Xinhui 529100，China

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of PPH operation in different anesthetic.MethodsWith the requirement of diagnosis of 84 patients were randomly divided into two groups.The control group treated with PPH during combined spinal－epidural anesthesia，the treatment group treated with PPH under local anesthesia.On operation time，pain，operation costs were statistically compared.ResultsThe treatment group of patients with operation time，surgical fee and postoperative urinary retention rate，are better than the control group.Intraoperative and postoperative pain score was no difference.ConclusionFor PPH surgery，local anesthesia is safe and feasible.compared with the combined spinal－epidural anesthesia，localanesthesia has a shorter operative time，low cost，urinary retention，reducedadvantage.

PPH;Local anesthesia;Clinical research

657.1+8

A

1007－8991(2012)04－0015－02

(收稿 2012－01－12)