高新峰

河南睢縣中醫(yī)院普外科 睢縣 476900

膽總管探查術(shù)I期縫合及T管引流比較分析

高新峰

河南睢縣中醫(yī)院普外科 睢縣 476900

膽管探查;I期縫合;T管引流

膽總管結(jié)石是我國常見病之一，近年來原發(fā)性膽總管結(jié)石發(fā)病率下降，而且總管結(jié)石因膽囊結(jié)石發(fā)病率上升而有所增多［1］。所以，膽總管探查仍是外科治療膽道疾病的重要方法。1993－01—2010－12，我院所作的402例膽管探查手術(shù)中，選擇186例行膽管I期縫合，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組402例中男160例，女242例;年齡12～81歲，平均47歲。其中有黃疸病史340例，合并膽囊結(jié)石180例，肝內(nèi)膽管結(jié)石38例，所有患者均有程度不同的上腹部疼痛不適病史，其中合并有典型夏柯三聯(lián)征56例。對(duì)合并有膽管炎癥者，均經(jīng)輸液消炎后擇期手術(shù)。術(shù)前均作B超或CT、MRI等檢查以明確診斷。選擇186例膽囊結(jié)石引起的繼發(fā)性膽總管結(jié)石，單純性膽總管結(jié)石，非泥沙樣一級(jí)肝內(nèi)膽管結(jié)石可徹底取凈者，及膽道蛔蟲引起的膽管結(jié)石、無明顯的膽管壁增厚炎癥，及遠(yuǎn)端無狹窄者行Ⅰ期縫合(Ⅰ期縫合組)。對(duì)于226例膽管壁水腫明顯，年齡大，體質(zhì)差，術(shù)后易致膽瘺的患者及膽管損傷，膽管狹窄，肝內(nèi)膽管有殘余結(jié)石及泥沙樣結(jié)石患者，放置T管引流(T管引流組)。

1.2 手術(shù)方法 取右上腹經(jīng)腹直肌切口，有膽囊者先行膽囊切除，穿刺確定膽管后，于兩側(cè)縫線牽引，于其間縱行開膽總管前壁，長(zhǎng)度視結(jié)石大小而定，盡可能整塊取出，避免結(jié)石碎裂。用一次性導(dǎo)尿管常規(guī)膽管沖洗，膽道探查或膽道鏡探查膽總管遠(yuǎn)端及近段，了解有膽總管無殘余結(jié)石、肝膽管有無結(jié)石及膽總管遠(yuǎn)端證實(shí)無狹窄，可用2－0或3－0無損傷縫線或3－0、4－0可吸收縫線全層間斷I期縫合總管。對(duì)于有膽管狹窄、炎癥水腫明顯，或有殘余結(jié)石不能取凈者，放置T管引流，并于右肝下Winslon孔常規(guī)放置腹腔引流。膽總管探查I期縫合的患者，術(shù)后24 h內(nèi)若引流管無滲漏膽汁，可拔除腹腔引流管。放置T管者，術(shù)后2周閉管，造影無結(jié)石殘留，遠(yuǎn)端通暢者，20 d拔管。膽管殘余結(jié)石者，6周后經(jīng)T管膽道鏡取結(jié)石。合并膽管狹窄者，術(shù)后3～6月后拔除T管，術(shù)后視病情常規(guī)應(yīng)用抗生素3～8 d。

2 結(jié)果

術(shù)后切口感染12例，裂開3例，合并呼吸道感染5例，無1例死亡，術(shù)后并發(fā)癥情況見表1。

表1 2組患者的情況比較

3 討論

3.1 T管引流的并發(fā)癥 本院曾遇1例撥管后2個(gè)月出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸，經(jīng)手術(shù)探查為膽總管引流處瘢痕組織增生，使膽總管狹窄閉塞。由于有T管脫出導(dǎo)致膽瘺、腹膜炎，拔管困難、拔管后出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，T管部分?jǐn)嗔堰z留于腹腔，T管壓迫致腸瘺等的可能。因此，膽總管探查術(shù)后是否常規(guī)放置T管引流一直是臨床長(zhǎng)期有爭(zhēng)議的問題。從本組數(shù)據(jù)看，置T管術(shù)后近期的并發(fā)癥遠(yuǎn)較I期縫合明顯較高。膽管探查術(shù)后置T管的目的主要是為了預(yù)防術(shù)后膽瘺、膽管狹窄及殘余結(jié)石經(jīng)T管取出。在醫(yī)療技術(shù)高度發(fā)展的今天，特別是膽道鏡的臨床應(yīng)用，膽道手術(shù)前、術(shù)中診斷正確率及治愈率已大大提高，膽總管探查術(shù)后一律常規(guī)放置T管預(yù)防性引流和取石已失去其必要性。

3.2 膽總管I期縫合的臨床意義 自1889年Kehr［2］首次創(chuàng)用T管引流以來，其療效已被廣大醫(yī)生所認(rèn)可。受傳統(tǒng)觀念影響，臨床上對(duì)膽總管I期縫合一直存有疑慮，結(jié)石能否取凈?術(shù)后是否發(fā)生膽瘺?遠(yuǎn)期療效如何?對(duì)此，早在20世紀(jì)70年代就有人研究膽總管的I期縫合，以盡可能少置T管。浙江金華市中心醫(yī)院1990年已開始將I期縫合與T管引流對(duì)比，結(jié)果I期縫合組優(yōu)于引流組［3］。近年來，又不斷有人嘗試通過腹腔鏡或經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流后完成膽總管探查I期縫合，效果都比較滿意。隨著醫(yī)療技術(shù)水準(zhǔn)的提高，許多膽道手術(shù)的患者術(shù)前經(jīng)B超、ERCP、MRCP等檢查都能得到明確診斷。術(shù)中由于膽道造影及膽道鏡的應(yīng)用，避免了手術(shù)后殘余結(jié)石的發(fā)生。而新型材料、器械和技術(shù)在臨床的應(yīng)用，如:生物相溶性縫線、生物粘合膠、無損傷縫合器械及顯微外科的縫合技術(shù)，又極大提高了I期縫合膽管的安全性。本組資料顯示，有選擇性I期縫合膽管不失為一種安全、有效、可行的手術(shù)方式，并可縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，患者能早期下床活動(dòng)，極大縮短術(shù)后用藥及住院時(shí)間，減少患者經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。避免了置T管所帶來的痛苦和種種并發(fā)癥［4］。

3.3 膽總管I期縫合的要點(diǎn)及適應(yīng)證 (1)完善術(shù)前準(zhǔn)備:了解患者全身情況，特別是肝臟、膽道情況。對(duì)于膽管梗阻、急性感染者更要充分了解肝功、凝血機(jī)制及營(yíng)養(yǎng)狀況。待消炎保肝后擇期手術(shù)，以免發(fā)生術(shù)中出血、術(shù)后膽瘺、膽道及腹腔感染等并發(fā)癥。對(duì)于老年、反復(fù)發(fā)作、長(zhǎng)時(shí)間梗阻性黃疸的患者，應(yīng)全面了解心肺功能，充分作好術(shù)前準(zhǔn)備。根據(jù)醫(yī)院條件，通過B超、CT、ERCP、PTC、MRCP檢查，全面而準(zhǔn)確了解肝內(nèi)外膽道情況，為術(shù)中治療方案提供有力的依據(jù)。(2)術(shù)中仔細(xì)，輕柔操作:膽管切開探查的原則是徹底清除結(jié)石，保證膽汁暢通，遠(yuǎn)端無狹窄及結(jié)石嵌頓。在膽總管第一段切開時(shí)，盡量避開血管走行的部位，切開長(zhǎng)度視結(jié)石大小而定。清除結(jié)石時(shí)，特別是膽總管下端嵌頓性結(jié)石，操作要精細(xì)、輕柔，切忌粗暴，以免引起膽管壁的撕裂和損傷，術(shù)后形成膽瘺。爭(zhēng)取整塊取出，防止碎裂，應(yīng)充分沖洗并保證F10－12導(dǎo)尿管順利通過二十指腸乳頭。通過術(shù)中造影及膽道鏡檢查證明膽道結(jié)石、蛔蟲已取凈，膽管下端通暢無狹窄后方可I期縫合膽管壁。為了避免術(shù)后膽瘺及狹窄的發(fā)生，對(duì)于壁薄的膽總管最好選用2－0或3－0的無損傷縫線間斷縫合，縫合時(shí)注意一定要全層縫合，縫合完畢進(jìn)行檢查，有膽瘺可加縫，之后縫合腹膜層，術(shù)后常規(guī)于膽總管切開處放腹腔引流管。

我們選擇的適應(yīng)證有以下幾個(gè):(1)原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石，不伴肝內(nèi)Ⅱ－Ⅲ級(jí)膽管結(jié)石。(2)膽總管直徑＞1.2cm，膽道造影及膽道鏡檢查遠(yuǎn)端無狹窄、腫瘤等疾患。(3)術(shù)中能夠確定取凈結(jié)石，沖洗不見泥沙樣結(jié)石者。(4)術(shù)中穿刺見膽汁顏色正常，無膿性膽汁，膽管壁無明顯水腫、充血或潰瘍?cè)龊裼不?。?duì)于膽管下端狹窄(直徑＜0.5cm)，膽管整形術(shù)后需支撐引流，肝內(nèi)膽管多發(fā)性或泥沙樣結(jié)石不能取盡，術(shù)后可能需經(jīng)T管取石或膽管壁炎癥水腫明顯或合并局部惡變的患者，膽管探查術(shù)后仍需置T管引流。

總之，對(duì)于膽管探查的患者，根據(jù)手術(shù)探查過程中仔細(xì)觀察患者的具體病變情況，對(duì)于條件具備的患者，有選擇性的行膽管I期縫合，不失為一種安全可行，能夠減少患者痛苦，有益于患者康復(fù)的治療方案。而不必拘泥于膽管探查術(shù)后一律置T管引流這種手術(shù)方式。

［1］鄭樟棟，許龍竇，吳榮進(jìn)，等.膽總管探查術(shù)后I期縫合的臨床研究［J］.中華外科雜志，1996，34:510.

［2］禹正楊，李靜.膽總管切開探查術(shù)后I期縫合膽管的評(píng)價(jià)［J］.中國實(shí)用外科雜志，2003，23(1):41.

［3］李寧，秦明放，王慶.ENBD在膽總管I期縫合術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國實(shí)用外科雜志，2003，23(2):108.

［4］賀為人，馬明坤，彭祥玉.腹腔鏡膽總管切開膽道鏡取石，膽總管I期縫合60 例分析［J］.肝膽外科雜志，2003，15(1):33.

R657.4+2

A

1007－8991(2012)04－0038－02

(收稿 2012－02－16)