趙國(guó)強(qiáng) 苑軍正 張 建 黃 磊 李 輝

武警河南總隊(duì)醫(yī)院普通外科 鄭州 450052

腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與常規(guī)手術(shù)對(duì)比研究

趙國(guó)強(qiáng) 苑軍正 張 建 黃 磊 李 輝

武警河南總隊(duì)醫(yī)院普通外科 鄭州 450052

目的探討腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的可行性、安全性。方法將腔鏡下疝修補(bǔ)手術(shù)260例(腔鏡組)與常規(guī)疝修補(bǔ)手術(shù)250例(常規(guī)組)，在手術(shù)時(shí)間、出血量、鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用例數(shù)、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果腔鏡組與常規(guī)組在出血量(mL)、手術(shù)時(shí)間(min)、鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用例數(shù)(n)、住院時(shí)間(d)、下床活動(dòng)時(shí)間(h)、住院費(fèi)(元)、并發(fā)癥(n)分別為 10.1±3.3、15.3±4.2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);60.2±10.5、50.4±12.1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);4、38，差異非常顯著(P＜0.01);6.5±2.3、10.2±2.5，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);18.5±5.3、38.6±6.5，差異非常顯著(P＜0.01);6909.8±1235.2、5841.1±1258.6，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);1、13，差異非常顯著(P＜0.01)。結(jié)論腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果佳等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全可行的微創(chuàng)傷治療方法。

腹股溝疝;疝修補(bǔ)術(shù);腹腔鏡術(shù)

腹股溝疝是外科常見(jiàn)病之一，無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)雖是最佳手術(shù)方式。不足之處是腹股溝部位的瘢痕和由此而致的不適。腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)雖能彌補(bǔ)這一不足，但由于技術(shù)要求高以及經(jīng)費(fèi)高而眾口不一。2006－10—2011－11，我們共行腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)260例(腔鏡組)，并與同期行常規(guī)手術(shù)的250例患者(常規(guī)組)在手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用以及并發(fā)癥作對(duì)比研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腔鏡組260例，男187例，女73例;年齡14～85歲，平均53.1歲。腹股溝斜疝101例，其中完全型50例，不完全型51例，包括2例滑疝。腹股溝直疝159例，單側(cè)疝250例，雙側(cè)疝10例。其中復(fù)發(fā)疝21例，有2次手術(shù)史18例，3次手術(shù)史3例。其中同時(shí)行闌尾切除15例，卵巢囊腫剝除10例，膽囊切除22例。常規(guī)組250例，男152例，女98例;年齡2～91歲，平均55.3歲。腹股溝斜疝230例，直疝20例;單側(cè)疝231例，雙側(cè)疝19例;復(fù)發(fā)疝15例，有2次手術(shù)史10例，3次手術(shù)史5例。同時(shí)行闌尾切除術(shù)2例，子宮切除術(shù)2例。

1.2 手術(shù)方法 腔鏡組采用氣管插管全身麻醉，術(shù)中置氣囊導(dǎo)尿管，頭低足高傾斜位。術(shù)者站在病人左側(cè)，圖像顯示器放在病人右側(cè)足旁處。行四孔法手術(shù)，即臍周為鏡孔，左平臍5cm處為操作孔，左右下腹各1個(gè)牽拉孔，CO2氣腹設(shè)定氣壓為10～11 mmHg。(1)鏡下探查明確疝環(huán)部位確定疝囊通道，以及要同時(shí)手術(shù)的病灶器官，一般情況下疝三角內(nèi)可見(jiàn)明顯的疝環(huán)及疝內(nèi)容物，必要時(shí)以食指于體外按壓疝外環(huán)口即可明辨，如有疝內(nèi)容物須拉回腹腔。(2)沿疝環(huán)切開(kāi)，在疝囊壁與組織間隙分離將疝囊切除，如疝囊過(guò)大，可不求完全切除，此時(shí)可避免因剝離而產(chǎn)生出血，仔細(xì)止血以免產(chǎn)生血腫術(shù)后感染影響愈合。(3)于疝環(huán)內(nèi)外二側(cè)腹膜切開(kāi)，在腹膜外間隙分離，上下內(nèi)外分離范圍以超過(guò)疝環(huán)4～5cm為宜。(4)置入疝補(bǔ)片，將其置入腹膜外游離之組織間隙，覆蓋疝囊口，盡可能將其覆平。一般疝補(bǔ)片采用10cm×15cm，質(zhì)材為聚丙烯或滌綸，上下縫合腹膜將其封閉，檢查無(wú)出血和其他異常結(jié)束手術(shù)，如需聯(lián)合手術(shù)可調(diào)整體位繼續(xù)下步操作。常規(guī)組手術(shù)方法采用硬膜外麻醉，一般術(shù)中不放尿管，手術(shù)方法同常規(guī)方法。對(duì)2組的手術(shù)時(shí)間(min)、出血量(mL)、鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用例數(shù)(n)、下床活動(dòng)時(shí)間(h)、住院時(shí)間(d)、住院費(fèi)(元)以及并發(fā)癥(n)進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，應(yīng)用t檢驗(yàn)、方差分析、x2檢驗(yàn)等。

2 結(jié)果

腔鏡組和常規(guī)組納入病例相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);2組出血量、并發(fā)癥、鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用例數(shù)、下床活動(dòng)時(shí)間相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，見(jiàn)表1)。其中腔鏡組2 a隨訪僅發(fā)現(xiàn)有1例復(fù)發(fā)，而常規(guī)組術(shù)后切口感染2例，疝復(fù)發(fā)3例，切口區(qū)疼痛8例。

表1 2組手術(shù)結(jié)果比較

3 討論

現(xiàn)代疝外科手術(shù)源于一百多年前的Bassini修補(bǔ)術(shù)，使疝修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)率減少到10%。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)使病人更加舒服，復(fù)發(fā)率大為下降。腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)避免了腹股溝區(qū)皮膚瘢痕和切口感染等問(wèn)題［1］，術(shù)后疼痛減輕，而且具有美體效果。本組資料顯示，腹腔鏡術(shù)后患者恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)要早于開(kāi)放手術(shù)，術(shù)后疼痛輕、切口微小、恢復(fù)快，并發(fā)癥下降［2］。缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，治療費(fèi)用較高。

傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)切口大、創(chuàng)傷大、切口易感染，尤其是雙側(cè)疝需要二個(gè)切口。腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)隱匿性疝，避免誤診和漏診。對(duì)于雙側(cè)疝，腔鏡下可同時(shí)處理;復(fù)發(fā)性疝可避開(kāi)原手術(shù)區(qū)，減少損傷腹腔臟器的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后復(fù)發(fā)可能。若同時(shí)聯(lián)合腹腔其他部位手術(shù)者優(yōu)越性更大。本組聯(lián)合手術(shù)病人35例，二聯(lián)手術(shù)24例，三聯(lián)手術(shù)6例，四聯(lián)手術(shù)4例。腔鏡手術(shù)克服了腹部多部位手術(shù)的巨大創(chuàng)傷的缺點(diǎn)，極大的超越了原來(lái)疝修補(bǔ)術(shù)的價(jià)值，是聯(lián)合手術(shù)的最佳選擇。腔鏡組1例復(fù)發(fā)，常規(guī)組5例復(fù)發(fā)，這與病例選擇有關(guān)。腔鏡組慢性疼痛1例，無(wú)切口感染，常規(guī)組6例慢性疼痛，切口感染2例，2組在并發(fā)癥方面差異顯著。

腹股溝疝分為四型:Ⅰ型疝環(huán)＜1cm，Ⅱ型疝環(huán)直徑1～3cm，Ⅲ型疝環(huán)直徑＞3cm，Ⅳ型為復(fù)發(fā)疝。常規(guī)疝修補(bǔ)術(shù)可適應(yīng)于各種腹股溝疝，包括直疝、斜疝和復(fù)發(fā)疝，也適應(yīng)于各種分型的疝。腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)一般也能適合各種腹股溝疝，但對(duì)于巨大疝囊以及滑動(dòng)性疝、復(fù)雜的疝則比較困難。例如膀胱滑入疝囊者，腔鏡下修補(bǔ)費(fèi)時(shí)費(fèi)力，效果差。對(duì)巨大的斜疝，腔鏡下疝囊切除有一定難度，不切除遠(yuǎn)端疝囊壁墜入陰囊可形成殘端疝囊積液，甚至導(dǎo)致疝的復(fù)發(fā)。因此，對(duì)這類(lèi)復(fù)雜疝應(yīng)采取常規(guī)手術(shù)。常規(guī)手術(shù)麻醉可選硬膜外也可選局麻，而腔鏡下手術(shù)多選全麻，不選局麻。全麻的禁忌證也是腔鏡下手術(shù)的禁忌證。因此對(duì)于有嚴(yán)重心肺肝腎功能不全者一般不適合作腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)［3］。

我們?cè)谂R床實(shí)踐中體會(huì)到:(1)術(shù)者一般站立位于病人左側(cè)，依據(jù)術(shù)者習(xí)慣，也可站于右側(cè)，電視屏置于站位的下肢對(duì)側(cè)，可單孔，也可三孔，病人肥胖影響操作也可四孔法，以能夠流暢、快速操作為準(zhǔn)。(2)腔鏡下辨認(rèn)疝環(huán)并不困難，肥胖或下腹粘連者對(duì)尋找有影響，可于體表疝內(nèi)環(huán)按壓尋找，鏡下能清晰可見(jiàn)圓形內(nèi)環(huán)口，如周?chē)M織臃腫遮住內(nèi)環(huán)口者，須用牽拉鉗將其向一側(cè)牽開(kāi)。(3)內(nèi)環(huán)口環(huán)形切開(kāi)并分離疝囊是手術(shù)成功關(guān)鍵［4］，疝囊是透明而菲薄的腹膜，應(yīng)緊貼囊壁分離，不至于損傷髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)，此二者與精索伴行，且神經(jīng)束較細(xì)，容易誤傷。另一容易損傷的是精索血管的穿支，容易造成精索血腫［5］，此時(shí)止血更應(yīng)精確有效，不可盲目挾持、持續(xù)放電。(4)疝周?chē)鼓らg隙分離要夠大，其范圍一般要過(guò)疝環(huán)邊緣5cm左右以利于補(bǔ)片植入，在分離時(shí)注意止血，避免形成血腫，同時(shí)注意勿將腹膜撕破影響縫合。(5)補(bǔ)片置入時(shí)將其卷曲成條自操作孔置入，將長(zhǎng)方形補(bǔ)片的寬徑一端置于疝環(huán)上方，然后在腹膜前間隙慢慢展開(kāi)，在助手幫助下，將其平鋪于恥骨肌孔上方，達(dá)到完全而嚴(yán)密的覆蓋疝內(nèi)環(huán)。(6)一般可采用連續(xù)縫合法縫合腹膜關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，如張力高拉攏難可間斷縫合?？p合不嚴(yán)裸露補(bǔ)片容易和腸管粘連，甚至長(zhǎng)期刺激造成腸漏［6］。腹股溝區(qū)腹膜皺折多，比較松弛，即使缺損較大也容易無(wú)張力縫合。(7)術(shù)后一般不放腹腔引流管，除非有不放心的出血需要觀察。腹股溝區(qū)壓沙袋24 h是必要的，可使組織與補(bǔ)片緊密貼合，利于及早消除間隙及早愈合。

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The contrastive research of Laparoscopic inguinal hernia repair and Open inguinal hernia repair

Zhao Guoqiang，Yuan Junzheng，Zhang Jian，Huang Lei，Li Hui.Department of General Surgery，Henan Corps Hospital of Chinese People's Armed Police Force，Zhengzhou 450052，China

ObjectiveTo explore feasibility and security of laparoscopic inguinal hernia repair.Methods260 patients of laparoscopic inguinal hernia repair and 250 patients of the open inguinal hernia were contrasted and analysed in bleeding，operation time，and application of analgesic，hospitalization time，activity time and total fee in hospital，postoperative complications.ResultsIn laparoscopic inguinal hernia repair group，bleeding and the hospitalization time and operation time and total fee in hospital were remarkable difference(P＜0.05)，The application of analgesic and out－of－bed activity time and postoperative complications were much remarkable difference(P＜0.01).ConclusionLaparoscopic operation for inguinal hernia is a way of safe and feasibile which is small wound，quick recovery，good effect.

Inguina hernia;Herniorrhaphy;Laparoscopy

R656.2+1

A

1007－8991(2012)04－0004－02

(收稿 2012－03－06)