羅 鋒 蕾小雷 張 宇 樊紅旗 趙玉迪

河南汝南縣人民醫(yī)院泌尿外科 汝南 463300

CT定位經(jīng)皮腎穿刺架的設計及臨床應用價值

羅 鋒 蕾小雷 張 宇 樊紅旗 趙玉迪

河南汝南縣人民醫(yī)院泌尿外科 汝南 463300

目的介紹自行設計的CT定位經(jīng)皮腎穿刺架結構、使用方法、臨床效果及應用價值。方法隨機將應用CT定位經(jīng)皮腎穿刺架輔助操作的20例作為觀察組，將未用CT定位經(jīng)皮腎穿刺架輔助操作的12例作為對照組，對2組成功的穿刺次數(shù)、時間、并發(fā)癥、穿刺成功后CT掃描穿刺針頭與目標點重合偏離程度進行比較。結果觀察組1次穿刺成功20例，手術時間平均4.7min，無并發(fā)癥。對照組1次、2次、3次、4次穿刺成功分別為2例、2例、6例和2例。手術時間平均12.4min，3例并發(fā)血尿。結論CT經(jīng)皮腎穿刺架具有結構簡單、操作方便、安全可靠、穿刺深度精確、保證導引穿刺針到達穿刺目標、可以提高穿刺成功率減少并發(fā)癥的發(fā)生的特點，可作為CT定位經(jīng)皮腎手術的輔助器械在臨床中推廣。

CT定位;經(jīng)皮腎;穿刺導向;臨床價值

雖然近年來CT精確定位在經(jīng)皮腎手術中得到廣泛應用，但手術時穿刺角度和深度仍難以把握，一次成功穿刺率并不高，反復穿刺可增加出血風險。為此，我們設計出具有橫向測距、縱向測角、導向功能的CT定位經(jīng)皮腎穿刺架(專利號:ZL201120066569.X)，于2009－01—2012－01應用20例腎結石并與同期未用CT定位經(jīng)皮腎穿刺架輔助進行經(jīng)皮腎穿刺操作12例腎結石進行對比，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例中，男18例，女14例;年齡15～70歲。其中鹿角樣結石15例，多發(fā)性結石10例，單發(fā)性結石7例。合并輕、中度腎積水26例。經(jīng)皮腎穿刺造瘺均由同一組具有經(jīng)皮腎手術能力醫(yī)生完成。觀察組20例:應用CT定位經(jīng)皮腎穿刺架輔助經(jīng)皮腎穿刺造瘺，其中鹿角樣結石10例，多發(fā)性結石5例，單發(fā)性結石5例。合并腎積水14例。對照組12例:未用CT定位經(jīng)皮腎穿刺架輔助經(jīng)皮腎穿刺造瘺，其中鹿角樣結石5例，多發(fā)性結石5例，單發(fā)性結石2例。合并腎積水12例。

1.2 方法

1.2.1 CT定位經(jīng)皮腎穿刺架的結構:根據(jù)穿刺目標點、背部投影點和穿刺點三點在同一平面上構成直角三角形的原理。設計出CT定位經(jīng)皮腎穿刺架的結構，包括水平尺、L型卡尺和水平滑動導向器，水平滑動導向器是由滑動塊和滑動塊上的導向體構成，滑動塊裝在水平尺的左邊，L型卡尺裝在水平尺的右邊，滑動塊的前部右邊有軸孔，導向體卡裝在軸體內(nèi)，導向體內(nèi)有兩端伸出導向體外部的穿刺針。(如圖所示)

1.2.2 CT定位經(jīng)皮腎穿刺架的使用方法:水平尺與L型卡尺相連交點代表穿刺目標點的背部投影點，L型卡尺上任意一點代表穿刺目標點到背部體表投影長度:滑動水平滑動導向器在水平尺的位置，代表穿刺點到穿刺目標點到背部投影點的長度，調整水平滑動導向器:穿刺針到達L型卡尺的最長距離即為穿刺深度，對穿刺針進行標記，固定水平滑動導向器，退出穿刺針:去掉L型卡尺。將水平尺平放背部，一端對準穿刺目標點的背部投影點，滑動水平滑動導向器，對準穿刺點，穿刺針按照標記進行快速進針穿刺，完成手術。

1.2.3 手術方法:術前患側經(jīng)膀胱鏡置F6輸尿管支架管，置留尿管固定備術中人工腎積水。俯臥位呼氣末閉氣CT檢查確定穿刺目標點，穿刺目標點、體表投影點、穿刺點。選擇穿刺點并標記，碘伏消毒，鋪巾，0.5%利多卡因局部侵潤麻醉。觀察組按照CT定位經(jīng)皮腎穿刺架的使用方法，測角測距，固定穿刺導向器，穿刺針做標記，水平尺及穿刺導向器對準目標點體表投影點，穿刺點后固定進行穿刺。穿刺成功標準:拔出針心尿液經(jīng)針鞘流出。穿刺成功后CT掃描針尖層面位置與穿刺目標點層面位置對比，確定針尖與目標點重合、偏離程度判定穿刺精確度。對照組無CT定位經(jīng)皮腎穿刺架輔助，術前準備，術中操作，穿刺成功后CT掃描針尖層面位置與穿刺目標點層面位置對比，確定針尖與目標點重合、偏離程度，與CT定位經(jīng)皮腎穿刺架輔助經(jīng)皮腎穿刺相同。

1.3 統(tǒng)計學處理 比較CT定位經(jīng)皮腎穿刺架輔助經(jīng)皮腎造瘺與對照組經(jīng)皮腎造瘺經(jīng)皮腎穿刺成功次數(shù)、穿刺精確度用Mann－Whiter U檢驗，手術時間用t檢驗，并發(fā)癥用X檢驗。

2 結果

觀察組20例均一次穿刺成功，手術時間平均4.7min，無并發(fā)癥出現(xiàn)，穿刺成功后，CT掃描18例針尖與目標點重合，2例針尖與目標點偏離3 mm。對照組12例中1次穿刺成功2例，2次穿刺成功2例，3次穿刺成功6例，4次穿刺成功2例，共穿刺32次。手術時間平均12.4min。發(fā)生嚴重血尿3例。穿刺成功后，CT掃描針尖與目標點重合2例，偏離目標點0.3 mm 2例，0.5 mm 3 例，1.0 mm 3 例，2.5 mm 2 例。2 組穿刺成功所用次數(shù)、穿刺精確度、穿刺并發(fā)癥相比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

3 結論

CT經(jīng)皮腎穿刺架具有:結構簡單，操作方便，安全可靠，穿刺深度精確，保證導引穿刺針到達穿刺目標，可以提高穿刺成功率減少并發(fā)癥發(fā)生的特點。適合初學者實施經(jīng)皮腎手術，較快掌握手術技巧，可作為CT定位經(jīng)皮腎手術的輔助器械在臨床中推廣。

4 討論

隨著微創(chuàng)技術的不斷進步和發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡在腎結石、腎盂腫瘤、泌尿系感染、腎后性腎功能衰竭的診斷治療中得到廣泛的應用;術前精確的定位，術中準確的穿刺，合理的建立經(jīng)皮腎通道顯得至關重要。目前，定位方法有:X光定位、B超定位、CT定位，微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺，X線C型臂雖較為直觀可靠，但顯示的是平面圖形，沒有立體感，穿刺方向，角度和深度很難把握。超聲定位雖有立體感，但范圍局部對于初學者來說也較為困難，往往需要有操作經(jīng)驗的醫(yī)生在旁邊協(xié)助。CT術前定位提供了良好的穿刺參數(shù)，縮短了穿刺時間，安全可靠，同時減少了射線的輻射。對患者和手術者有益。所以CT在國外認為是最安全快捷的定位方式［1］。

CT可以清楚腎盂腎盞結構，了解結石、腎盂腫瘤所在部位和腎血管分布，判斷無血管區(qū)，測量所要穿刺腎盞與人體冠狀面所形成的角度，規(guī)劃穿刺部位和進針角度，避免損傷血管，提高穿刺的準確性［2］。CT定位還能清晰顯示腎盂腎盞位置擴張程度及鄰近臟器情況，選擇最佳穿刺點，同時它可以精確測量穿刺角度深度，減少鄰近臟器損傷［3］。在實際操作當中，存在穿刺的方向和角度很難控制的問題，出現(xiàn)CT定位準確但穿刺的準確度偏離目標的情況，本組未用CT定位經(jīng)皮腎穿刺架12例穿刺成功率為37.5%，一次性穿刺成功率不高，需反復調整穿刺針的角度和方向，增加穿刺次數(shù)，從而增加損傷腎臟血管的可能性和感染擴散的幾率，增大并發(fā)癥的風險。正常情況下，腎臟的Brodel切線為相對無血管，寬度1cm，盡量在腎臟凸像側后1cm處(Brodel切線)相對無血管處穿刺可減少術中出血的并發(fā)癥［4］。本組未用CT定位經(jīng)皮腎穿刺架12例;其中10例偏離目標的范圍3～10 mm，表明手術時穿刺針的角度和深度難以把握，存在穿刺準確性差的問題，造成穿刺過程穿刺針偏離Brodel切線相對無血管區(qū)損傷血管，引起術中3例發(fā)生嚴重血尿;另外偏離穿刺目標、術中目標可能成為盲區(qū)，導致手術失敗。有時術后大出血，需要介入治療，嚴重者甚至腎丟失。因此，準確的穿刺顯得十分重要，CT定位經(jīng)皮腎穿刺操作不熟練，反復的穿刺除會增加腎臟損傷出血的危險外，還能增加感染的機會，引起敗血癥，危及病人的生命。

經(jīng)皮腎鏡技術手術風險大、并發(fā)癥嚴重，術后并發(fā)癥包括出血、感染擴散和鄰近器官的損傷。按照SIR標準，總體并發(fā)癥發(fā)生率應為10%［4］。為解決CT經(jīng)皮腎穿刺1次穿刺成功率和降低并發(fā)癥發(fā)生率高的問題，根據(jù)目標點和目標點體表投影點、穿刺點三點在同一平面上的原理，我們設計CT定位經(jīng)皮腎穿刺架:可以確定穿刺深度、穿刺方向和穿刺角度，引導穿刺針到目標點。本組20例用CT定位經(jīng)皮腎穿刺架均一次穿刺成功，18例穿刺成功CT掃描針尖與目標點重合，2例穿刺成功CT掃描針尖與目標點偏離3 mm，無出現(xiàn)并發(fā)癥:證實CT定位經(jīng)皮腎穿刺架經(jīng)皮腎穿刺穿刺針路徑在Brodel切線內(nèi)的幾率明顯增多，損傷血管的機會減少。CT定位經(jīng)皮腎穿刺架輔助經(jīng)皮腎穿刺造瘺與對照組經(jīng)皮腎穿刺造瘺經(jīng)皮腎穿刺成功次數(shù)、手術時間、并發(fā)癥、穿刺的精確度，P＜0.05二者存在差異具有統(tǒng)計學意義。CT定位經(jīng)皮腎穿刺架輔助經(jīng)皮腎穿刺，能著顯提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生率。

經(jīng)皮腎鏡已在很多醫(yī)院開展，并且越來越受到廣大泌尿外科醫(yī)師的重視，重視并發(fā)癥的防治將有利于此項技術的廣泛開展［5］。經(jīng)皮腎鏡穿刺復雜很難掌握，尤其是初學者，穿刺很難成功，反復的穿刺可引起嚴重并發(fā)癥是影響此項技術的開展和普及關鍵因素。CT經(jīng)皮腎穿刺架的出現(xiàn)，可以使穿刺針沿導向器按照CT定位測量的角度和深度精確到達穿刺目標點，完成點到點的穿刺，使復雜的手術技巧變成容易掌握的簡單操作，可以提高初學者經(jīng)皮腎穿刺的成功率，減少初學者經(jīng)皮腎穿刺的并發(fā)癥，增強初學者掌握經(jīng)皮腎穿刺技術的信心和能力，適合臨床推廣。

［1］Matlaga BR，Shah OD，Zagoria RJ，et al.Computerized tomography guideel access for percutaneous nephrostditolithotomy［J］.J Ural，2003，170(1):45.

［2］孟祥軍，米其武王華，等.CT三維重建在經(jīng)皮腎穿刺取石術中預防大出血的應用價值［J］.臨床泌尿外科雜志，2007，22(3)187－189.

［3］薛蔚，張進，王元天，等.CT定位下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術［J］.臨床泌尿外科雜志，2003，18(8)498－499.

［4］李曉光，金征宇.CT引導下經(jīng)皮腎造瘺術的臨床應用和技術探討［J］.中國醫(yī)學影像技術，2008，(11):1821－1824.

［5］劉忠澤，李世俊，張福慶，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術手術并發(fā)癥分析［J］..中華泌尿外科雜志，2006，27:447－449.

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1007－8991(2012)04－0064－03

(收稿 2012－03－07)