袁 記

河南南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院麻醉科 南陽 473000

插管型喉罩在頸部手術(shù)中的應(yīng)用

袁 記

河南南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院麻醉科 南陽 473000

目的觀察氣管插管型喉罩(ILMA)引導(dǎo)下氣管插管的臨床效果。方法回顧性分析48例因頸部外傷或頸椎病在本院行頸部手術(shù)的患者，25例行ILMA引導(dǎo)下盲插氣管插管(A組)，23例行經(jīng)鼻氣管插管術(shù)(B組);記錄氣管插管的時(shí)間、成功率、相關(guān)時(shí)間點(diǎn)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和血氧飽和度(SPO2);并行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果A組插管成功率明顯高于B組，插管所需時(shí)間少于B組，HR、MAP和SPO2變化小于B組。結(jié)論對于頸部神經(jīng)損傷的患者行ILMA引導(dǎo)下氣管插管是安全有效的。

喉罩;氣管插管;頸部損傷

由于頸部損傷的患者頸部活動(dòng)受限，不能按常規(guī)的喉鏡直視下行氣管插管，為了防止進(jìn)一步的神經(jīng)損傷，臨床多采用經(jīng)鼻盲探氣管插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管，前者存在盲探的缺點(diǎn)，后者則需要特殊設(shè)備。氣管插管型喉罩(ILMA)是為引導(dǎo)盲探而設(shè)計(jì)的改良型喉罩通氣道，為頸部神經(jīng)損傷患者氣管插管提供了有效的新手段。2011－06—2011－12作者應(yīng)用ILMA引導(dǎo)下氣管插管25例，同期行經(jīng)鼻氣管插管23例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 48例ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會)I－II級頸部外傷和頸椎病患者，男35例，女13例，年齡25～64歲，平均46.9歲，頸部外傷者34例，頸椎病者14例，隨機(jī)分為ILMA引導(dǎo)下盲插氣管插管組(A組)25例，經(jīng)鼻盲探氣管插管組(B組)23例。

1.2 麻醉和插管方法 A組患者麻醉誘導(dǎo)后在ILMA引導(dǎo)下行氣管插管，B組患者咽喉部表面麻醉后在保留自主呼吸下行鼻盲探氣管插管。2組患者麻醉前均肌內(nèi)注射阿托品0.5mg，魯米那0.1 g。A組根據(jù)患者體質(zhì)量采用4號(50～70 kg)或5號(70～ 100 kg)ILMA，分別插入 F7.0和 F7.5～8.0特制帶套囊氣管插管，操作前檢查喉罩是否漏氣，ILMA導(dǎo)管內(nèi)壁和氣管插管外壁涂擦水溶性潤滑劑，試插氣管插管能否順利通過ILMA。麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定0.1mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，芬太尼 10～15 μg/kg，維庫溴銨 0.1mg/kg面罩吸氧后，抽吸喉罩內(nèi)空氣，左手手指輕柔的將患者的口張開，右手握住ILMA的不銹鋼柄，將通氣罩扁平的前端有上切牙的后方抵住硬腭插入口腔內(nèi)，沿著通氣導(dǎo)管的弧度，向下、向后推送ILMA，當(dāng)通氣罩前端進(jìn)入咽喉部基底是，可感到有阻力，向通氣罩充氣30mL，確認(rèn)ILMA的位置正確，連接麻醉劑控制呼吸，觀察生命體征、SPO2、PETCO2正常后，ILMA暫脫離呼吸機(jī)，左手固定ILMA，右手持特制的氣管導(dǎo)管，小心插入ILMA的通氣導(dǎo)管內(nèi)，輕柔地推送特制氣管導(dǎo)管，如果在推送過程中未遇到阻力，會厭提升板可將會厭向上抬起，并使特制氣管導(dǎo)管順利進(jìn)入氣管內(nèi)，這時(shí)有一輕度的落空感，將氣管導(dǎo)管的套囊充氣后控制呼吸，若PETCO2波形正常，證實(shí)已插入氣管內(nèi)，否則應(yīng)拔出氣管導(dǎo)管，重新調(diào)整ILMA位置，再次插入氣管導(dǎo)管。置管正確后，抽盡ILMA空氣，拔出喉罩，再次確定氣管插管位置并固定導(dǎo)管，連接呼吸機(jī)。B組患者選用直徑6.0 mm或6.5 mm的普通氣管導(dǎo)管，外涂水溶性潤滑劑，給予1%鹽酸丁卡因咽喉部表面麻醉，靜脈咪唑安定0.05mg/kg，芬太尼0.1mg，入睡后經(jīng)下鼻道插入氣管導(dǎo)管至咽喉部，于呼氣末通過聲門插入氣管導(dǎo)管，確認(rèn)氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)后接麻醉機(jī)開始誘導(dǎo)麻醉。如失敗，調(diào)整頭部位置再試行插管。

1.3 觀察項(xiàng)目 麻醉前、誘導(dǎo)/鎮(zhèn)靜時(shí)和氣管導(dǎo)管時(shí)HR、MAP、SPO2;記錄插管時(shí)間(s)，成功率(三次以上插管成功或改其他方法建立氣道者為插管失敗)。

2 結(jié)果

2.1 盲插成功率 A組首次盲插成功率(72%)明顯高于B組(61%);A組總成功率(100%)高于B組(83%)。

2.2 平均插管時(shí)間 A組平均插管時(shí)間為(110±22)s，明顯少于B組(170±32)s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 血流動(dòng)力學(xué)變化 麻醉前、誘導(dǎo)(鎮(zhèn)靜)時(shí)2組HR、MAP、SPO2無明顯差異(P＞0.05)，而氣管插管時(shí)B組HR、MAP明顯升高，SPO2明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而 A組HR、MAP、SPO2在插管前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組血流動(dòng)力學(xué)在整個(gè)插管過程中較B組穩(wěn)定。見表1。

表1 2組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較

3 討論

喉鏡直視下氣管插管是臨床常用的全麻插管方法，但需要較大幅度的活動(dòng)患者頸部，充分暴露咽喉部以便將導(dǎo)管準(zhǔn)確插入氣管內(nèi);而頸部損傷或頸部神經(jīng)受到壓迫的患者，頸部活動(dòng)受限，喉鏡直視下氣管插管風(fēng)險(xiǎn)很大，故臨床上較多采用經(jīng)鼻盲探氣管插管，因?yàn)闆]有指引和不能直視，插管成功率較低且咽喉部損傷甚至出血等并發(fā)癥給患者帶來較大痛苦。亦有應(yīng)用光棒引導(dǎo)下行氣管插管的方法，但咽喉部聲門的暴露沒能解決。纖支鏡引導(dǎo)下氣管插管解決了盲插的問題，但因設(shè)別昂貴，不能全面普及。而ILMA是專門為引導(dǎo)盲探而設(shè)計(jì)的改良型喉罩通氣道，具有損傷小，易放置，無需暴露聲門等優(yōu)點(diǎn)，為頸部神經(jīng)損傷患者氣管插管提供了有效的新手段。

喉罩是英國麻醉師醫(yī)生Dr.Archie Brain通過磁共振成像進(jìn)一步了解咽喉部的解剖結(jié)構(gòu)，于1983年發(fā)明并應(yīng)用于臨床，取得了較好的效果［1］。ILMA是專門為氣管插管而設(shè)計(jì)的改良型喉罩通氣道，包括標(biāo)準(zhǔn)通氣罩，連接通氣罩和預(yù)塑性的金屬通氣導(dǎo)管;通氣罩內(nèi)有一個(gè)類似三角形的活動(dòng)性柵欄，稱為會厭提升板，在插入ILMA時(shí)，其相當(dāng)于會厭斜坡，并能在氣管導(dǎo)管通過時(shí)保護(hù)和提升會厭，從而便于氣管導(dǎo)管順利穿過通氣罩進(jìn)入聲門。該設(shè)計(jì)大大提高了氣管插管的成功率，管劍鋒等［2］報(bào)道50例ILMA引導(dǎo)下氣管插管，首次插管成功率為80%，插管總成功率為98%;龍文［3］報(bào)道32例纖支鏡引導(dǎo)下的插管成功率為100%。本組25例首次盲插成功率為72%，總成功率為100%，因此ILMA引導(dǎo)下氣管插管成功率和纖支鏡引導(dǎo)下的插管成功率相當(dāng)，且喉罩?jǐn)y帶方便，價(jià)格合理，在臨床上應(yīng)用前景廣闊。而對于頸部損傷的患者，ILMA引導(dǎo)下氣管插管又有其自身的優(yōu)點(diǎn):(1)不需暴露聲門，因此不用過度活動(dòng)頸部，可防止神經(jīng)進(jìn)一步損傷。(2)不一定在患者的頭頂部操作，適用于各種體位。(3)ILMA和聲門更近似的在一條直線上，降低氣管插管的難度。(4)可在拔管時(shí)再次插入ILMA，解決拔管困難的情況。(5)在引導(dǎo)氣管插管的同時(shí)，可以進(jìn)行肺通氣，減少低氧血癥的發(fā)生率，使呼吸道管理更安全更從容。苑進(jìn)革等［4］比較80例喉罩和喉鏡下氣管插管患者插管前后血流動(dòng)力學(xué)的變化，認(rèn)為2組患者在血流動(dòng)力學(xué)方面沒有明顯區(qū)別，都是安全有效的插管方法。李師陽等［5］比較可視喉罩和喉鏡下氣管插管患者的血流動(dòng)力學(xué)變化認(rèn)為，如果才在引導(dǎo)氣管插管的同時(shí)進(jìn)行肺通氣，喉罩引導(dǎo)下插管的患者血流動(dòng)力學(xué)較喉鏡直視下患者更穩(wěn)定。本研究顯示A組患者行氣管插管時(shí)的血氧飽和度為(99.1±0.4)%，與麻醉前(98.3±0.7)%無明顯降低，而經(jīng)鼻盲探氣管插管患者血氧飽和度為(93.8±1.3)%，較麻醉前(97.9±0.8)% 明顯降低。所以，喉罩引導(dǎo)下氣管插管在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面也略勝一籌。為了更好的應(yīng)用ILMA引導(dǎo)下的氣管插管，尚應(yīng)注意以下幾個(gè)方面:(1)對于飽食和沒有禁食的患者，因?yàn)楹碚植荒鼙苊庹`吸，應(yīng)作為禁忌證。(2)患者的張口度＜3cm時(shí)，ILMA不能置入口腔內(nèi)。(3)當(dāng)頭部或頸部活動(dòng)時(shí)，不能很好地密閉喉部周圍組織。(4)操作時(shí)宜謹(jǐn)慎，不可盲目用力，遇有阻力時(shí)，應(yīng)找到原因后再實(shí)行插入。

綜上所述，ILMA引導(dǎo)下氣管插管是一種安全有效，損傷小，成功率高的全麻置管方法。特別適合于頸部外傷和頸部神經(jīng)損傷的患者。

［1］Brain AIJ，Verghese C，Addy EV，et al.The intubating laryngeal mask，Ⅰ:Development of a new device for intubation of the trachea［J］.Br J Anaesth，1997，79:699－703.

［2］管劍峰，朱俊峰，盛忠賢.光棒與插管型喉罩在盲探氣管插管中的應(yīng)用比較［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(4):381－382.

［3］龍文.纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管在清醒患者中的應(yīng)用分析［J］.臨床肺科雜志，2009，14(3):374.

［4］苑進(jìn)革，陳永學(xué)，白玉瑋等.第四代喉罩與普通氣管插管對血流動(dòng)力學(xué)變化影響的研究［J］.河北醫(yī)藥，2010，32(9):1076－1078.

［5］李師陽，李群杰，姚偉瑜等。經(jīng)可視喉罩與喉鏡氣管插管對血流動(dòng)力學(xué)的影響［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90(27):1907－1909.

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1007－8991(2012)04－0082－03

(收稿 2012－02－14)