譚 濤

河南信陽市中心醫(yī)院核醫(yī)學科 信陽 464000

SPECT－PET顯像在分化型甲狀腺癌131I治療預后中的應用價值

譚 濤

河南信陽市中心醫(yī)院核醫(yī)學科 信陽 464000

目的探討SPECT及PET顯像在診斷甲狀腺癌放射治療后復發(fā)和轉(zhuǎn)移中的應用價值。方法對103例接受131I治療的分化型甲狀腺癌(DTC)患者的核醫(yī)學顯像資料、影像學資料及血漿Tg、TSH的水平測定結(jié)果進行分析，其中的85例為有效病例，作為本研究的研究對象，分為實驗組和對照組，實驗組行131I SPECT/CT、131I－WBS顯像，對照組行124I－PET和FDG SPECT/CT顯像，并同期測定患者的血漿Tg、TSH水平及常規(guī)檢查，同時讓患者口服重組人促甲狀腺激素(rhTSH)后再次顯像，分析其顯像資料及血漿Tg、TSH水平，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，綜合分析患者同期的各項影像學檢查結(jié)果(131I SPECT/CT斷層顯像、18F－FDG顯像、CT、B超、MRI等)及血清TSH、Tg水平測定值，對患者是否發(fā)生分化型甲狀腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移復發(fā)進行判斷，并以此做出診斷。血漿Tg水平診斷腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移的判斷閾值為＞10 ng/mL。結(jié)果以Tg血漿水平＞10 ng/mL做為腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移判斷界值得出SPECT/CT較131I全身顯像具有更高的靈敏度;124I－PET較131I－WBS有著更好的空間分辨率和靈敏度，可提高DTC定位診斷的準確性;18F－FDGPET/CT顯像對Tg水平明顯增高的甲狀腺癌復發(fā)和轉(zhuǎn)移患者有重要的診斷價值;服rhTSH可進一步提高18F－FDG檢查的準確性。結(jié)論131I SPECT－PET顯像，可提高病灶定位的準確性，為腫瘤預后的評價提供了更準確的判斷依據(jù)，將進一步推動分化型甲狀腺癌臨床診療水平的提升。

131I SPECT/CT;131I－WBS;FDG SPECT/CT;124I－PET;血漿Tg、TSH水平;分化型甲狀腺癌

SPECT及PET作為一種集解剖影像與生物功能代謝影像為一體的先進影像設(shè)備，與放射治療計劃系統(tǒng)相結(jié)合，在惡性腫瘤的診斷、分期、影像指導治療計劃以及隨訪方面起著重要的作用，尤其在腫瘤精確放射治療過程中的靶區(qū)勾畫、放射治療計劃的優(yōu)化等方面具有重要意義。由于DTC細胞是通過NIS受體特異性攝取131I，因此131I－WBS在評價DTC的病情及預后時具有靈敏度高和特異性強的優(yōu)點，是最常用的檢查方法之一。本研究對103例2003－12—2009－01在我院核醫(yī)學科接受131I治療的分化型甲狀腺癌(DTC)患者的105份影像學資料及血漿Tg、TSH測定值加以分析，探討核素顯像在甲狀腺癌放射治療術(shù)后的復發(fā)和轉(zhuǎn)移中的臨床應用價值，現(xiàn)報告研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 103例中85例為有效病例，作為本研究的研究對象，隨機分為實驗組和對照組，實驗組42例，其中乳頭狀癌23例，濾泡狀癌13例，濾泡乳頭混合型6例;對照組43例，其中乳頭狀癌23例，濾泡狀癌13例，濾泡乳頭混合型7例。85例患者經(jīng)131I放射治療后，血清Tg水平、131I全身顯像、常規(guī)影像學檢查及甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)測定均為陰性。隨訪中發(fā)現(xiàn)血清Tg水平升高(＞10 μg/L)，疑甲狀腺癌復發(fā)，均行PET/CT和131I全身顯像及血清TSH、Tg水平的測定。

1.2 方法 分化型甲狀腺癌患者放射性核素131I治療前應停止服用甲狀腺素5周以升高血清TSH水平，提高病灶的攝碘率，增加療效，治療前測定血漿TSH、Tg水平。患者口服131I后1周實驗組行131I SPECT/CT、131I－WBS顯像;對照組行124I－PET和FDG SPECT/CT顯像，同時測定2組患者的血漿Tg、TSH水平及必要的影像學檢查;同時讓患者口服重組人促甲狀腺激素(rhTSH)后再次顯像，分析其顯像資料及血漿Tg水平，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，綜合分析患者同期的各項影像學檢查結(jié)果(131I SPECT/CT斷層顯像、18F－FDG 顯像、CT、B 超、MRI等)及血清 TSH、Tg水平測定值，對患者是否發(fā)生分化型甲狀腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移復發(fā)進行判斷，并以此做診斷結(jié)果。血漿Tg水平診斷腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移的判斷閾值為＞10 ng/mL。

2 結(jié)果

2.1131I全身和PET/CT顯像結(jié)果 以血漿Tg＞10 ng/mL做為腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移的診斷閾值［1］，實驗組42例，131I全身和PET/CT顯像共發(fā)現(xiàn)58個可疑復發(fā)和轉(zhuǎn)移灶，其中49個經(jīng)病理和隨訪檢查證實，另9個經(jīng)病理檢查確診為頸部炎性淋巴結(jié)。其中131I WBS共檢查出20例30個病灶，131I全身顯像提示復發(fā)和轉(zhuǎn)移30個，并經(jīng)病理和隨訪檢查證實。另28個PET/CT顯像陽性而131I全身顯像陰性的病灶，病理和隨訪檢查證實其中11個為復發(fā)和轉(zhuǎn)移灶;說明SPECT/CT較131I全身顯像具有更高的靈敏度。見表1

2.2 18F－FDG PET和124I－PET顯像結(jié)果

2.2.1 18F－FDG PET顯像結(jié)果:本研究對對照組43例經(jīng)放射治療的DTC患者行124I－PET(放射性核素碘－124)和18FFDG PET檢查，結(jié)果顯示:43例患者中18F一FDGPET/CT顯像共發(fā)現(xiàn)19例22個可疑復發(fā)和轉(zhuǎn)移灶，病理和隨訪檢查證實其中19個為復發(fā)和轉(zhuǎn)移灶，3個為頸部炎性淋巴結(jié)。單純PET顯像共發(fā)現(xiàn)9例11個可疑復發(fā)和轉(zhuǎn)移灶，其中有3個為假陽性病灶，分別為頸部炎性淋巴結(jié)和頸部肌肉生理性攝取。PET/CT確診的22個病灶中，3例患者2個肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶通過CT發(fā)現(xiàn)并經(jīng)隨訪證實(病灶直徑約0.6cm)。

2.2.2124I－PET顯像結(jié)果:43例患者中32例患者124I－PET陽性，共檢出38個可疑病癥，并經(jīng)病理證實35個為復發(fā)和轉(zhuǎn)移灶，在這32例中僅8例患者18F－FDG PET陽性;其差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。該研究表明124I－PET較131I－WBS有著更好的空間分辨率和靈敏度，提高了DTC定位診斷的準確性，更易于探測甲狀腺癌復發(fā)灶和轉(zhuǎn)移病灶，在DTC131I治療方案的制定以及療效評價中有更重要的作用。見圖1。

圖1 2組患者的顯像結(jié)果

2.3 2組患者Tg水平的測定結(jié)果 本研究中PET/CT顯像陽性并經(jīng)病理檢查確診為復發(fā)和轉(zhuǎn)移的患者平均Tg水平為(171.48±91.52)μg/L，PET/CT 顯像陰性的患者平均 Tg水平為(33.04±15.04)μg/L，兩者差異有統(tǒng)計學意義(t=4.653，P=0.002);131I WBS顯像、124I－PET顯像、18F－FDGPET/cT顯像陽性與陰性患者的Tg平均水平間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，這表明核素顯像對Tg水平明顯增高的甲狀腺癌復發(fā)和轉(zhuǎn)移患者有重要的診斷價值，見表1。

表1 2組患者Tg水平的測定 (±s)

表1 2組患者Tg水平的測定 (±s)

項目 Tg水平(μg/L)Tg水平升高(n)131I PET/CT顯像陽性171.48±91.52 20 131I PET/CT 顯像陰性 33.04±15.04 22 131I WBS顯像陽性 165.32±101.25 24 131I WBS顯像陰性 41.03±12.30 18 18F－FDG PET顯像陽性 195.08±92.03 19 18F－FDG PET顯像陰性 38.52±18.63 24 124I－PET 顯像陽性 165.30±88.65 32 124I－PET顯像陰性29.34±16.52 11

2.4 TSH與TG的關(guān)系 在本研究中，TSH和TG都升高者共71例，TG正常，TSH升高者共43例，TG正常，而TSH低者8例。Tg升高，而TSH低者計15例，其中有3例Tg為假陽性，表面看，雖組間的分布不均衡，但是病例數(shù)量過少，同時不能排除其他因素對治療前忌碘的影響，因此，無法驗證轉(zhuǎn)移灶分泌毒性物質(zhì)抑制TSH分泌的推論。

2.5 患者口服rhTSH后顯像結(jié)果 對已行甲狀腺癌131I治療而血清Tg升高、131I－WBS陰性的18例 DTC患者行18F－FDG PET檢查，結(jié)論表明常規(guī)影像檢查方法僅發(fā)現(xiàn)5例陽性，而18F－FDG PET有17例患者為陽性，陽性預測值為94.4%;在常規(guī)影像未檢出病灶的21例患者中，18F－FDG PET發(fā)現(xiàn)17例(約80.9%)有轉(zhuǎn)移灶存在;根據(jù)18F－FDG PET結(jié)果有11例患者采取了進一步手術(shù)治療，7例患者接受了外放射治療。由此可見，18F－FDG檢查可以發(fā)現(xiàn)DTC失分化后131I顯像不能發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶;結(jié)合術(shù)后血清Tg水平結(jié)果可進一步提高18F－FDG檢查的準確性。

3 討論

目前影像學檢查是甲狀腺癌的主要診斷及預后評價方法，包括核醫(yī)學影像、超聲、CT和MRI等。要全面了解評估病情，目前最簡單的方法是聯(lián)合使用現(xiàn)有的影像學技術(shù)。

本研究顯像陽性預測值124I－PET高于131I全身顯像，18FFDG PET陽性預測值高于PET/CT，可能是由于DTC患者的復發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶發(fā)生失分化，失去攝取碘的能力，導致131I顯像常為假陰性。近年來研究發(fā)現(xiàn)在甲狀腺癌細胞中生長抑素受體(SSTR)各亞型存在過度表達的情況。DTC細胞表面高表達SSTR，對于那些血清Tg升高、而131I－WBS陰性的 DTC患者，SRS在探測腫瘤的復發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶方面更顯優(yōu)勢［2］。Giammarile等［3］用111In－octreotide檢查不攝取131I的DTC患者43例，其靈敏度為51%;在血清Tg＞50 μg/L時靈敏度可達76%，縱隔病灶靈敏度達93%。

本研究中得出SPECT/CT、PECT/CT較131I全身顯像具有更高的靈敏度。甲狀腺癌患者是否伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在治療方案的確定中起著重要作用，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者都屬于高危患者。Schmidt D報道［4］應用 SPECT/CT改變了131I平面顯像中28/143處頸部攝碘病灶的最初診斷，尤其是將原診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的11個病灶中的6個、性質(zhì)待定的15個病灶中的11個診斷為良性結(jié)節(jié)，將原診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的11個病灶更正為甲狀腺殘留組織。因此在清甲治療中SPECT/CT對頸部淋巴結(jié)的診斷更加準確，與常規(guī)的131I－WBS相比可改變1/4的DTC患者的臨床分期、治療及隨訪方案。

18F－FDGPET顯像對診斷Tg水平升高131I全身顯像陰性的甲狀腺癌復發(fā)和轉(zhuǎn)移灶有重要價值，本研究中有18例患者PET/CT顯像陽性而131I全身顯像陰性，分析主要與下列因素有關(guān):(1)轉(zhuǎn)移灶失分化或低分化，其131I攝取能力喪失而18FFDG攝取能力增強;(2)患者食用微量碘即可使轉(zhuǎn)移灶不攝取131I。文獻［5］報道18F－FDGPET顯像的陽性率隨Tg水平增高而增加，本研究中PET/CT顯像共發(fā)現(xiàn)30例血清Tg水平升高而可疑甲狀腺癌復發(fā)和轉(zhuǎn)移患者的42個病灶，18F－FDGPET/CT顯像陽性與陰性患者的Tg平均水平間差異有顯著性，這表明18F－FDGPET/CT顯像對Tg水平明顯增高的甲狀腺癌復發(fā)和轉(zhuǎn)移患者有重要的診斷價值。用18F－FDGPET顯像診斷甲狀腺癌復發(fā)和轉(zhuǎn)移時，顯像前可不停服甲狀腺素片，但無法提供精確的解剖定位。PET顯像無法區(qū)分部分病灶是腫瘤組織還是正常組織(如唾液腺、扁桃體及肌肉組織等)的生理性攝取，難免有假陽性;此外單純PET顯像的空間分辨率有限，亦使一些小病灶出現(xiàn)假陰性。而PET/CT顯像可提高甲狀腺癌復發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的檢出率，彌補單純PET顯像的不足。

目前在臨床中18F－FDG PET(放射性核素氟－18標記脫氧葡萄糖)主要用于甲狀腺術(shù)后復發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的檢查，尤其適用于術(shù)后血清Tg水平升高而131I－WBS陰性的患者。本研究對已行甲狀腺131I治療而血清Tg升高、131I－WBS陰性的18例DTC患者行18F－FDG PET檢查，結(jié)論表明常規(guī)影像檢查方法僅發(fā)現(xiàn)5例陽性，而18F－FDG PET有17例患者為陽性，陽性預測值為94.4%;在常規(guī)影像未檢出病灶的21例患者中，18F－FDG PET發(fā)現(xiàn)17例(約80.9%)有轉(zhuǎn)移灶存在;根據(jù)18F－FDG PET結(jié)果有11例患者采取了進一步手術(shù)治療，7例患者接受了外放射治療。由此可見，18F－FDG檢查可以發(fā)現(xiàn)DTC失分化后131I顯像不能發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶;結(jié)合術(shù)后血清Tg水平結(jié)果可進一步提高18F－FDG檢查的準確性。同時重組人促甲狀腺激素(recombinanthuman thyrotropin，rhTSH)可提高 DTC對18F－FDG的攝?。?］，從而改善18F－FDG PET的靈敏度和準確性。

本研究43例患者中32例患者124I－PET陽性，共檢出38個可疑病癥，并經(jīng)病理證實35個為復發(fā)和轉(zhuǎn)移灶，在這32例中僅8例患者18F－FDG PET陽性;其差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。驗證了 Phan Ha T 等［7］的結(jié)論:124I－PET 較131IWBS有著更好的空間分辨率和靈敏度，提高了DTC定位診斷的準確性，更易于探測甲狀腺癌復發(fā)灶和轉(zhuǎn)移病灶，在DTC131I治療方案的制定以及療效評

總之，核醫(yī)學影像診斷方法在分化型甲狀腺癌的診斷、療效觀察和預后評價方面有著重要作用，隨著技術(shù)的進步和醫(yī)療環(huán)境的改變，有些方法的普及應用，如124I－PET，為腫瘤預后的評價提供了更準確的判斷依據(jù)，也為臨床正確診治提供了有力幫助，將進一步推動分化型甲狀腺癌臨床診療水平的提升。

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Applications of SPECT－PET in the splitting up type cancer131I therapy prognosis of differentiated thyroid carcinoma

Tan Tao.Department of Nuclear Medicine，Central Hospital of Xinyang City，Xinyang 464000 China

ObjectiveProbe into he using valueof SPECT and PET while recuring and shifting after diagnosing the cancer radiotherapy of Differentiated Thyroid Carcinoma.MethodsThis research accepts division type thyroid gland cancer of131I treatment in the nuclear medicine of our institute to 103 during the period from December of 2003 to January of 2009(DTC)，nuclear medicine of patient apparent to study like materials，image materials and blood plasma Tg，level of TSH determine result analyze，85 among them are effective case，divided into an experiment group and control group as the research object of this research，Group competent131I SPECT/CT，131I－WBS looks like the experiment apparently，the control group competent124I－PET and FDG SPECT/CT looks like apparently，and determine the patient＇s blood plasma Tg，TSH level and routine inspection in the same term，Let patient oral administration recombinate people urge thyroid gland hormone again apparent to look like at the same time，it is analyzed that it looks like materials，blood plasma Tg，TSH level apparently，combine the patient＇s clinical manifestation，the comprehensive analysis patient studies the inspection result in every image in the same period(131I SPECT/CT，not the apparent in fault like，18F－FDG apparent to look like，CT，Ultrasonography B，MRI，etc.)and serum TSH，Tg level last definite value，Happen patient thyroid gland of splitting up etc.cancer shift，recur，go on，judge while being postoperative，so as to make diagnosis.The blood plasma Tg level is diagnosed tumour recurs the judgement threshold value shifted is＞ 10 ng/ml.ResultsRegard Tg blood plasma level＞ 10 ng/ml as tumour recur，shift，judge circle worth，appear SPECT/CT to be all over apparent to look like，have high sensitivity than131I;124I－PET have fine space resolution ratio and sensitivity than131I－WBS，improve DTC make a reservation accuracy that diagnose;18F－FDGPET/CT apparent to look like，recur and shift to Tg thyroid gland cancer that level increase obviously patient have important diagnosis value;Obeying rhTSH can further improve the accuracy of 18F－FDG checks.Conclusion131I SPECT/PET looks like apparently，but improve the accuracy that the focus makes a reservation，offers more accurate judgement basis for appraisal of the tumour prognosis，promote person who split up thyroid gland cancer clinical to make a diagnosis promotion of competence further.

131I SPECT/CT;131I－WBS;FDG SPECT/CT;124I－PET;Blood plasma Tg，TSH level differentiated thyroid carcinoma，SPECT，PET

R736.1

A

1007－8991(2012)04－0012－04

(收稿 2012－02－02)