王廣超

河南濟源市第二人民醫(yī)院骨科 濟源 454650

中老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療方法探討

王廣超

河南濟源市第二人民醫(yī)院骨科 濟源 454650

目的探討中老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法。方法回顧性分收治的164例患者，根據(jù)內(nèi)固定方法，分為A組(保守組)35例，B組(動力髖螺釘組DHS)40例，C組(股骨近端鎖定板組PFAP)42例，D組(股骨近端髓內(nèi)釘組PFN)47例。比較4種治療方法的效果。結(jié)果DHS、PFAP、PFN 3組優(yōu)良率與A組優(yōu)良率比較，P＜0.05。DHS、PFN、PHN 3組相比較，P＞0.05。3組并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.0%、11.9%、4.2%，3組比較，P＞0.05。結(jié)論保守治療多用于不具手術(shù)指癥者。DHS臨床多應(yīng)用于骨折粉碎不嚴重的A1型，A2型及部分A3型骨折，PFN、PHN常應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間各種類型骨折，尤其是骨折粉碎嚴重的A3型及A13型骨折，治療效果較好。

中老年;股骨骨折;保守牽引;動力髖螺丁;股骨近端鎖定板組;股骨近端髓內(nèi)釘

隨著社會老齡化的進程，中老年人發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率逐年增加，極大降低了患者的生活質(zhì)量，內(nèi)固定手術(shù)和早期活動是標準的治療方法［1］。2007－01—2012－01，我們對164例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者分別采用保守牽引、DHS、PFN及PHN4種治療方法，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組164例，男86例，女78例;年齡48～82歲，平均(57.2±10.3)歲。按照 Evans分類［2］:I型 36 例，Ⅱ型49例，Ⅲ型53例，Ⅳ型26例。病程:2～14 d，平均(5.8±2.1)d。致傷原因:跌傷74例，交通事故傷36例，騎車摔傷54例。合并糖尿病12例，冠心病24例，高血壓111例，慢性支氣管炎62例，伴骨質(zhì)疏松癥89例。按照患者的骨折位置、骨折粉碎程度、年齡，將其分成4組。A組:35例，采用保守治療(I型24例，Ⅱ型11例)。B組:40例，采用DHS治療(I型19例，Ⅱ型10例，Ⅲ型11例)。C組:42例，采用PHL治療(Ⅱ型11例，Ⅲ型15例，Ⅳ型16例)，D組:47例，采用PHN治療(Ⅲ型24例，Ⅳ型23例)。4組病例在年齡、性別、骨折分型比較無差異，具有可比性。

1.2 方法 A組:均為不耐受手術(shù)切并發(fā)癥嚴重者?；贾貌祭墒郊芴Ц撸庹?0°，沿下肢負重力線骨牽引，重量按體質(zhì)量的1/10～1/7計算，必要時可適當增加，至體質(zhì)量的1/6，按骨折復(fù)位情況及患者承受度，調(diào)整牽引方向、時間和重量，一般持續(xù)牽引6～10周。牽引2 d后攝片觀察，至骨痂生長后拆除，患者行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。3月后扶拐行走，慢慢開始適當負重，骨折堅固愈合后，時間在6個月后，可以離開拐完全負重下地行走。B組:患者麻醉采用全身麻醉或硬膜外麻醉，體位取平臥位。牽引床復(fù)位，X線提示骨折閉合復(fù)位至滿意，做常規(guī)髖關(guān)節(jié)外側(cè)標準切口，充分顯露后，以135°定位器定位，前傾角12°～15°，選擇與其匹配的DHS主釘，穿入導(dǎo)針至股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm，鉆孔后將主釘放入，釘尾接套筒鋼板，加壓螺釘慢慢擰入。檢查骨折端對位情況及髖關(guān)節(jié)活動度，了解DHS釘?shù)奈恢?，滿意后置引流管，沖洗傷口中進行閉合。C組:患者麻醉采用硬膜外麻醉，骨折處牽引床復(fù)位，于股外側(cè)切口充分暴露股骨近端，將股骨近端解剖型鋼板放置與股骨外側(cè)及股骨大轉(zhuǎn)子，沿股骨頸方向于大轉(zhuǎn)子處擰入松質(zhì)骨螺釘3枚，皮質(zhì)骨螺釘于股骨遠端固定。D組:全身麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，牽引復(fù)位后在大轉(zhuǎn)子頂端切口，一般以大轉(zhuǎn)子頂點為進針口插入導(dǎo)針，也可以稍偏外側(cè)為進針點。在透視下確定導(dǎo)針完全位于髓腔內(nèi)，沿導(dǎo)針旋入合適的PFN，調(diào)整深度，連接導(dǎo)向器插入導(dǎo)針，至股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm。將合適的螺旋刀片按順時針方向打入，鎖定螺旋釘。較大骨塊用松質(zhì)骨螺釘固定或鋼絲捆綁。沖洗傷口，置引流管，閑合切口。4組術(shù)后均給予常規(guī)抗生素預(yù)防感染。

1.3 療效判定標準 采用Harris評分評定術(shù)后療效:優(yōu):90～100分，癥狀消失，步態(tài)正常;良:80～90分，癥狀基本消失，輕度跛行;可:70～80分，髖關(guān)節(jié)不明疼痛需持拐行走;差:＜70分，髖關(guān)節(jié)疼痛顯著持續(xù)，無法行走。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，組間應(yīng)用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

4組的結(jié)果均進行隨訪，隨訪時間為8～32個月。見表1，B、C、D 3組與A組比較，優(yōu)良率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。B、C、D 3組相比較，P＞0.05。3組并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.0%、11.9%、4.2%，3 組比較，P＞0.05。

表1 4組臨床療效比較

表2 3組并發(fā)癥比較

3 討論

中老年人因多有骨質(zhì)疏松癥，因此易發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折，而且骨折多為粉碎性，一些患者不具備手術(shù)指癥或懼怕手術(shù)，因此需進行保守治療，保守治療一般為牽引方法，具有一定的臨床療效。骨牽引治療因患者長期臥床，肺炎、壓瘡、泌尿系感染、心腦肺栓塞、深靜脈血栓形成、死亡等并發(fā)癥均易發(fā)生。因長期臥床并發(fā)癥較多且較重，導(dǎo)致骨折愈合后常為畸形愈合，關(guān)節(jié)功能障礙，病死率也較高。因而臨床大多數(shù)主張手術(shù)內(nèi)固定治療，盡量恢復(fù)骨折的解剖位置，使骨折力線恢復(fù)至完整，利于內(nèi)固定物的放置，以取得良好的內(nèi)固定效果［3］。同時內(nèi)固定避免長期臥床而引發(fā)的并發(fā)癥?；颊咴缦碌鼗顒樱M早開始功能鍛煉，恢復(fù)功能，提高生活質(zhì)量。DHS內(nèi)固定主要是通過加壓與滑動，從而使骨折沿滑動的拉力螺釘滑動而對骨折端產(chǎn)生加壓，對骨折斷端產(chǎn)生相應(yīng)的應(yīng)力刺激，從而加快骨折愈合。在直視下操作，大骨塊復(fù)位效果好，若骨塊較大則需松質(zhì)骨螺釘進行固定;采用DHS內(nèi)固定簡單且方便，可以保護骨折端的血運順暢，充分顯露骨折斷端，出血少，創(chuàng)傷小，避免發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬及下肢深靜脈血栓，與生物學(xué)固定的原則相符合，臨床上療效顯著［4］。缺點是創(chuàng)傷性較大的手術(shù)，需切開復(fù)位，在大轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì)骨折粉碎等嚴重粉碎性骨折時，DHS主釘部分易出現(xiàn)螺釘割出等并發(fā)癥，同時DHS本身具有的滑動和加壓的優(yōu)勢很難發(fā)揮出來，由于易發(fā)生釘棒疲勞性斷裂，使患者再次發(fā)生再骨折［5］。DHS適用于I型股骨骨折，因為DHS不但有靜力性和動力性加壓作用，而且有張力帶的作用，始終維持骨折的軸向加壓，固定可靠，是理想的內(nèi)固定物。

PFAP是一種髓外固定系統(tǒng)，其具有一定強度抗拔與抗扭轉(zhuǎn)能力好于傳統(tǒng)鋼板，同時其結(jié)構(gòu)較薄而利于軟組織愈合，其設(shè)計有利于干骺端及合并骨干骨折的復(fù)位與固定，生物力學(xué)穩(wěn)定性好，常用于老年骨質(zhì)疏松或粉碎程度較大的患者。鋼板近端的3枚松質(zhì)骨螺釘形成倒“品”字形對股骨頸形成三維結(jié)構(gòu)固定，更利于患者盡早下床活動及負重訓(xùn)練，而且螺釘與鋼板分體，具有靈活、操作方便的特點。

PFN為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其主釘位于髓腔內(nèi)，通過內(nèi)膨脹擠壓式負荷傳導(dǎo)使股骨內(nèi)外側(cè)均承受較大壓力，使骨折內(nèi)固定的具備整體穩(wěn)定性。PFN的直徑比較小，近端的彎曲角度為6°，上端的2枚螺釘可以固定于股骨頸而防止旋轉(zhuǎn)，此種設(shè)計符合股骨近端髓腔的生物學(xué)原理，且操作簡單。但患者伴有骨質(zhì)疏松癥或為粉碎性骨折，3枚螺釘?shù)牧α坎蛔阋詫晒穷i充分固定，易出現(xiàn)螺釘松動，術(shù)后易造成頸干角變小，抗彎強度弱，髖內(nèi)翻發(fā)生率高，導(dǎo)致患者術(shù)后長時間臥床，不能提早進行負重訓(xùn)練。

本研究對4種中老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法進行了探討分析，包括保守組、動力髖螺丁組、股骨近端鎖定板組及股骨近端髓內(nèi)釘組。通過本研究表明，在臨床總體療效方面，DHS、PFAP、PFN 3組優(yōu)良率好于保守組，所以在手術(shù)指征充許的情況下，一般不進行保守治療，骨折粉碎不嚴重的A1型，A2型及部分A3型骨折一般應(yīng)用DHS，股骨轉(zhuǎn)子間各種類型骨折，可以選擇PFN、PHN可以取得一定的臨床效果。

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R473.6

B

1007－8991(2012)04－0118－02

(收稿 2012－01－30)