王凱，趙津京，陳豐，須瑞，王曉東，李春梅，楊雪蓮

(解放軍第三○五醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京100017)

眾所周知，吞咽困難是腦卒中常見并發(fā)癥。吞咽困難易引起脫水、營養(yǎng)不良，使患者機(jī)體免疫功能降低;嚴(yán)重者造成嗆咳誤吸，引發(fā)肺部感染、窒息甚至危及生命。有文獻(xiàn)報道［1］，腦卒中所致吞咽障礙約30%可通過康復(fù)訓(xùn)練得到有效改善，約11%的患者需終生鼻飼。良好的營養(yǎng)支持和科學(xué)的醫(yī)療管理、精心的醫(yī)護(hù)服務(wù)是病情控制的重要因素。本例患者高齡、重癥腦卒中、合并多種基礎(chǔ)疾病，通過鼻飼行腸內(nèi)營養(yǎng)支持14年，雖經(jīng)歷多次感染等并發(fā)癥，仍維持病情長期相對平穩(wěn)，未出現(xiàn)明顯營養(yǎng)不良，從未發(fā)生褥瘡，實屬罕見，總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

男，94歲，既往有高血壓史50余年，糖尿病、冠心病病史20余年，間斷不規(guī)律用藥控制。1996年7月17日洗澡時突然出現(xiàn)意識不清伴右側(cè)肢體完全癱瘓，急至醫(yī)院查頭顱CT示“左丘腦出血，破入腦室，出血量約60 ml”，行CT引導(dǎo)下經(jīng)顱鉆孔引流術(shù)，后經(jīng)急救及康復(fù)訓(xùn)練等治療，神志恢復(fù)，遺留右側(cè)肢體偏癱、假性球麻痹，能進(jìn)經(jīng)口進(jìn)食軟食及流食，偶有嗆咳。1997年6月18日，解大便后出現(xiàn)煩躁不安、冷汗、表情痛苦、左側(cè)肢體力量減弱，左手抽搐，急查頭顱CT示“右側(cè)丘腦外后方、內(nèi)囊上方腦出血，出血量約10 ml”，經(jīng)脫水、降顱壓、穩(wěn)定血壓、控制感染、保護(hù)胃黏膜等藥物治療，生命體征平穩(wěn)，病情基本穩(wěn)定。此次患者嚴(yán)重嗆咳，吞咽困難，已完全不能自主進(jìn)食水，開始給予鼻飼，行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。初始給予混合奶，后加入勻漿，繼之加用高能營養(yǎng)液，同時輔以魚肉湯、蔬菜汁等，不定期復(fù)查相關(guān)化驗指標(biāo)、檢查項目。住院期間歷經(jīng)多次肺部感染、消化道出血、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭等，經(jīng)救治均好轉(zhuǎn)，長期維持病情相對平穩(wěn)，存活14年。

2 結(jié)果

最初幾年，無論是呼吸道感染次數(shù)還是抗生素使用，都控制得較好;后隨著年齡增長，感染的次數(shù)增加，抗生素使用也逐漸增多，抗生素使用級別增高，見表1。多種血液化驗指標(biāo)總體保持穩(wěn)定，但后幾年的白蛋白、血紅蛋白、血小板、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇均呈現(xiàn)下降走低趨勢，見圖1。

表1 患者14年間感染次數(shù)及使用抗生素使用情況統(tǒng)計

3 討論

老年患者常有多種基礎(chǔ)疾病，心肺功能不全、感染、胃腸功能紊亂等諸多因素均可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌紊亂，使之處于嚴(yán)重應(yīng)激和高分解狀態(tài)，容易發(fā)生營養(yǎng)不良。有資料顯示［2］，危重病營養(yǎng)支持在降低患者死亡率，減少并發(fā)癥和促進(jìn)患者康復(fù)方面起到重要作用，直接影響疾病的預(yù)后。腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理結(jié)構(gòu)特點，既可以維持腸黏膜屏障，減低高分解代謝，刺激胃腸激素和免疫球蛋白分泌，又可以提供自然、全面、均衡的營養(yǎng)，提高患者抗感染能力，提高生存力。本例患者在保證腸內(nèi)營養(yǎng)支持所提供熱卡的同時，根據(jù)不同時期病情需要添加必要的輔助食物，聯(lián)合多渠道、多手段的醫(yī)療護(hù)理措施，使患者能在14年中未出現(xiàn)明顯營養(yǎng)不良及褥瘡，歸納總結(jié)鼻飼管理與臨床診療、護(hù)理相關(guān)經(jīng)驗如下。

3.1 優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)管理，輔以中醫(yī)中藥應(yīng)用 本例患者能長期保持較好的營養(yǎng)狀態(tài)，維持14年生存，腸內(nèi)營養(yǎng)支持是關(guān)鍵的因素。在鼻飼管的選用、營養(yǎng)劑輸注方法的選擇、進(jìn)食速度劑量的掌控、體位要求及營養(yǎng)液的調(diào)配、家屬及護(hù)工的密切配合等方面，醫(yī)護(hù)人員均傾注了大量的精力去觀察、摸索。腸內(nèi)營養(yǎng)液主要是采用 50 ml注射器經(jīng)胃管注入，5～6次/d，150～200 ml/次，堅持了14年。營養(yǎng)液從開始單一混合奶、勻漿液，到后來的高能成品營養(yǎng)劑，根據(jù)患者鼻飼前回抽胃液和生命體征狀況而定，熱卡的多少根據(jù)身高體質(zhì)量初步估算得來:體質(zhì)量=身高－105，體質(zhì)量數(shù)×24×1=一天所需熱量(正常功能維持所需熱量約每小時每公斤體質(zhì)量消耗1大卡)，出現(xiàn)應(yīng)激狀況時增加約20%熱量補(bǔ)給;根據(jù)患者的精神狀況、季節(jié)變化和大便性狀添加一些輔助的食物，如魚肉湯、蔬菜汁、西洋參湯、蟲草湯等。文獻(xiàn)報道中，Corrigan等［3］指出:即使高齡患者早期接受了腸內(nèi)營養(yǎng)，隨著時間推移，患者的營養(yǎng)指標(biāo)仍有不同程度的下降。當(dāng)然受年齡等很多因素的影響，本例患者也逐漸有類似情況出現(xiàn)，只是發(fā)生較晚，較輕而已。本例高齡腦卒中患者，由于兩次顱內(nèi)出血，腦功能、神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重，經(jīng)常發(fā)生呃逆、嘔吐、胃腸功能紊亂等，從入科起，在鼻飼營養(yǎng)液的同時，我們邀請中醫(yī)科專家不定期會診，辨證施治，湯藥、成藥經(jīng)胃管注入，起到了較好的輔助作用。如患者經(jīng)常性呃逆，有時持續(xù)數(shù)小時，使用多種西藥均緩解不明顯，使用中藥后，竟起到了意想不到的效果。

3.2 定期相關(guān)檢查，多學(xué)科共同協(xié)作 高齡老年臥床患者，常伴有多種慢性疾病，如高血壓，糖尿病，冠心病，心、肺、腎功能不全等，其臨床發(fā)病特點及治療是完全不同的，單一學(xué)科專業(yè)較難掌握和解決。長期臥床的慢性病患者，往往相當(dāng)長的時間內(nèi)，病情處于相對平穩(wěn)狀態(tài)。但由于活動少，代謝低，胃容量有限，容易出現(xiàn)入量不足，血液粘稠，電解質(zhì)紊亂，有時還可能發(fā)生隱性感染等。該患者腦卒中發(fā)生前即明確有多種基礎(chǔ)疾病，而且未正規(guī)服藥治療，成為腦動脈硬化、腦卒中發(fā)病的重要危險因素及病理基礎(chǔ)。隱性感染、慢性心肺功能不全等，輕微癥狀因為不典型，患者又無法描述，極易掩蓋病情，貽誤治療。所以，定期化驗相關(guān)指標(biāo)，如血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、電解質(zhì)及腫瘤標(biāo)志物，可以客觀觀察患者健康狀況;不定期做床旁心電圖、胸片、超聲等檢查，與前一次或前幾次結(jié)果加以對比，能早期發(fā)現(xiàn)問題;對照化驗、檢查相關(guān)結(jié)果，如有異?；虺霈F(xiàn)病情波動時，及時請相關(guān)專業(yè)科室人員會診，評估目前治療方法，完善下一階段診治方案，科學(xué)估測預(yù)后，能提高臨床疾病管理療效。本例患者就是在常規(guī)化驗前列腺特異抗原(PSA)中發(fā)現(xiàn)異常，但并無血尿等特征性表現(xiàn)，進(jìn)一步檢查明確前列腺癌診斷，經(jīng)早期干預(yù)，獲得臨床治愈。

3.3 強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)控基礎(chǔ)疾病 高齡、臥床腦卒中患者常并存多種基礎(chǔ)疾病，主要器官生理功能呈進(jìn)行性衰退改變，營養(yǎng)物質(zhì)吸收利用率降低，在應(yīng)激時代謝極易失衡，合并言語障礙，不能表述自身不適癥狀，如何判斷、發(fā)現(xiàn)病情變化的蛛絲馬跡，及時加以干預(yù)，是疾病臨床管理中面臨的棘手問題。腸內(nèi)營養(yǎng)支持雖然已得到深入研究并廣泛應(yīng)用于臨床，但鼻飼屬被動進(jìn)食，應(yīng)用不當(dāng)也會出現(xiàn)很多問題。長期臥床高齡患者的護(hù)理工作量非常大，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，減少或避免各種并發(fā)癥發(fā)生，是護(hù)理的重中之重。本例患者每日的口腔護(hù)理，定時翻身、叩背，會陰部沖洗，定期的洗頭、剪指甲，腰臀部受壓部位的按摩，鼻飼管的維護(hù)、管理，管腔的及時沖洗，每日出入量的詳細(xì)記錄，生命體征的密切觀察、監(jiān)測等，都持之以恒的堅持，這些是患者零褥瘡發(fā)生率、長存活率的重要保證。當(dāng)然，在漫長的鼻飼過程中，也出現(xiàn)過鼻黏膜受壓潰爛，返流導(dǎo)致的嘔吐，腹瀉、消化不良，堵管，血糖波動等情況，不過由于注重基礎(chǔ)疾病的防治，早做預(yù)案;醫(yī)療、護(hù)理工作耐心細(xì)致，注重細(xì)節(jié)，不放過病情的細(xì)微變化，對患者不同情況時出現(xiàn)的咳嗽、咳痰、呃逆、嘔吐等常見癥狀，加以詳細(xì)分析、辨別，并有針對性地予以對癥治療，未發(fā)生嚴(yán)重問題。

3.4 病房環(huán)境合理配置，落實護(hù)工嚴(yán)格管理 病區(qū)環(huán)境、病室條件如何，往往影響患者的治療效果及情緒變化。對于長期臥床的高齡患者，常有免疫力低下，如果多人一室，極易造成患者間的交叉感染，也不利于患者的治療、休息;掌握好病室的溫度、濕度，保持好營養(yǎng)供給，也可以減少感染次數(shù)，讓患者病情維持相對穩(wěn)定。該例患者單人單室，長期保持恒溫、恒濕，這也是他能長期保持病情穩(wěn)定的重要因素。長期臥床患者往往給社會、家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)，請護(hù)工幫助照料患者是一種必然選擇。護(hù)工的人品、道德修養(yǎng)、責(zé)任心等綜合素質(zhì)直接關(guān)系到看護(hù)質(zhì)量。三天兩頭更換護(hù)工的做法是非常有害的，尤其需要護(hù)工參與鼻飼管理的患者更是如此。高齡臥床鼻飼患者，身體虛弱，病情復(fù)雜多變，隨時可能出現(xiàn)不可預(yù)測的情況，大量的護(hù)理工作需要護(hù)工密切配合。同時，患者長期住院治療，可能會經(jīng)歷多位主管醫(yī)師，每位醫(yī)師對其病情的了解程度也不一樣;而護(hù)工與患者接觸的時間最長、最多，很多病情的細(xì)微變化、癥狀苗頭，往往由護(hù)工首先發(fā)現(xiàn)并反映給護(hù)士、醫(yī)生。所以，對護(hù)工進(jìn)行良好的培訓(xùn)、職業(yè)教育、規(guī)范的操作指導(dǎo)，不僅是家屬、陪護(hù)管理機(jī)構(gòu)的責(zé)任，也是醫(yī)護(hù)人員的重要職責(zé)。

總之，強(qiáng)有力的腸內(nèi)營養(yǎng)支撐、科學(xué)地臨床管理、精心的護(hù)理照料、多學(xué)科的保駕護(hù)航、家屬的支持配合，造就了患者奇跡般地生存了14年?；颊呓?jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持存活時間之長屬特例，也從另一方面昭示著腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有更加廣闊的應(yīng)用前景。