田洋，姜曉東，劉新瑞，王宏英

(1.吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院，a康復(fù)科，b腎病科，長春130021;2.吉林省集安市醫(yī)院)

目前我國腦卒中發(fā)病率排名世界第一，死亡率居全國第一，近二十年監(jiān)測結(jié)果顯示，腦卒中年死亡人數(shù)逾200萬，年增長速率達(dá)8.7%。腦卒中后患者最常見的是神經(jīng)功能障礙，其存在不僅影響了感覺、運(yùn)動及日?；顒?，還涉及精神、心理活動，是長期影響康復(fù)效果的主要預(yù)后因素。以往康復(fù)治療僅單純應(yīng)用作業(yè)治療(OT)，雖具有一定療效。越來越多的研究表明經(jīng)顱磁刺激(TMS)可以提供神經(jīng)電生理信號，能促進(jìn)腦卒中患者神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)。因此，探尋TMS對腦卒中患者神經(jīng)功能和認(rèn)知功能的康復(fù)療效具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月至2012年6月我科門診及住院腦卒中患者共60例，所有患者均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照1995年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》;中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照國家中醫(yī)藥管理局起草制訂的《中風(fēng)診斷療效判定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》)伴有認(rèn)知功能障礙(參照中華神經(jīng)精神科雜志編委會關(guān)于各類腦血管病診斷要點(diǎn))，無神志昏迷，血壓基本穩(wěn)定者。其中男32例，女28例;年齡

45～70歲，平均年齡(57.0±6.8)歲;病程3～12個月，平均病程(7.2±2.2)個月。

1.2 方法 通過對我科室60例腦卒中后認(rèn)知功能障礙住院患者進(jìn)行臨床觀察，采用單盲-隨機(jī)分組方法，全部病例按首診先后順序隨機(jī)分為TMS治療組、OT治療組和TMS+OT治療組。各組一般狀況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。每例患者觀察治療7周，治療前后對患者的神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS)、神經(jīng)心理學(xué)認(rèn)知功能(HRB)、日常生活活動能力(ADL)進(jìn)行評價，總結(jié)臨床療效。

1.2.1 治療方法 TMS組:采用武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的YRD CCR-Ⅰ型磁刺激治療儀。處方:常規(guī)模式，刺激部位:額葉背外側(cè)，刺激量:0.8～1 RMT，頻率:10～20 Hz，持續(xù)時間:0.5～2 s，間歇時間:8～50 s，治療時間:20 min·次－1·d－1，6次/周，療程:7周。

OT治療組:僅采用作業(yè)治療方法。具體訓(xùn)練方法:1)注意障礙的功能恢復(fù)訓(xùn)練:猜測游戲、刪除作業(yè)、時間感、數(shù)目順序、代貨法;2)記憶障礙的功能恢復(fù):運(yùn)用環(huán)境能影響行為的概念;內(nèi)和外的記憶輔助法;3)思維障礙的功能訓(xùn)練:指出報紙中的消息;排列數(shù)字;問題狀況的處理;從一般到特殊地推理;分類;作預(yù)算。治療時間:40 min·次－1·d－1，6次/周，療程:7周。

TMS+OT治療組:同時應(yīng)用磁刺激治療和作業(yè)治療。治療時間:40min·次－1·d－1，6次/周，療程:7周。

表1 三組NIHSS、HRB、ADL評分比較(±s，分)

表1 三組NIHSS、HRB、ADL評分比較(±s，分)

注:治療前三組NIHSS、HRB、ADL評分兩兩比較，P＞0.05;治療后三組NIHSS、ADL評分兩兩比較，P＜0.05;治療后HRB評分TMS+OT組與OT組比較，P＜0.01

NIHSS HRB ADL治療前 治療后TMS組 20 14.65±5.86 8.45±3.80 3.95±0.76 3.20±0.95組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后40.00±23.40 65.25±14.55 34.50±25.64 54.25±17.86 OT組 20 15.00±6.57 11.85±5.66 3.95±0.69 3.75±0.79 31.75±16.33 43.00±15.33 TMS+OT組 20 15.75±6.12 5.75±2.92 3.95±0.89 2.55±1.45

1.2.2 評價方法 神經(jīng)功能缺損評價標(biāo)準(zhǔn)〔選用美國國立衛(wèi)生研究所卒中量表(NIHSS)進(jìn)行評價〕，神經(jīng)心理學(xué)認(rèn)知功能評價標(biāo)準(zhǔn)〔選用認(rèn)知功能和腦損傷程度(慢性期)的神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)(HRB)進(jìn)行評價〕，生活能力評價標(biāo)準(zhǔn)〔選用日常生活活動能力(ADL)量表(Barthel)指數(shù)進(jìn)行評價〕，臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)〔選用全國第四次腦血管病會議(1995)的資料評定表〕。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行對比分析，定量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);定性資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

見表1，2。

表2 三組臨床療效

3 討論

TMS是1985年才發(fā)展起來的一項(xiàng)神經(jīng)生理刺激技術(shù)［1］，是一種利用脈沖磁場作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的磁刺激技術(shù)。TMS是一種無創(chuàng)的、非侵入性的外源性刺激，在臨床中主要通過捕捉和利用生物效應(yīng)來達(dá)到診斷和治療的目的。目前，經(jīng)顱磁刺激技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科，已取得了一定的成果［2-5］。如運(yùn)動障礙性疾病TMS已經(jīng)用于多種運(yùn)動障礙的研究之中，刺激的靶位點(diǎn)包括運(yùn)動皮質(zhì)及其投射區(qū)域，這些區(qū)域是導(dǎo)致運(yùn)動障礙的關(guān)鍵部位［3］。宋為群等［6］應(yīng)用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療視覺空間忽略，觀察了14例腦血管意外后伴視覺空間忽略的患者，結(jié)果經(jīng)過TMS對左側(cè)大腦的頂葉后部進(jìn)行連續(xù)刺激兩周后?；颊叩木€段劃消及直線二等分測試均表現(xiàn)為治療前后有明顯的差異?？梢?，TMS治療能提高急性期腦梗死患者皮質(zhì)興奮性及ADL能力，對腦梗死患者神經(jīng)受損功能恢復(fù)具有促進(jìn)作用。

在應(yīng)用經(jīng)顱磁刺激治療的同時，我們同時還結(jié)合作業(yè)治療，對有注意障礙的患者，采用猜測游戲、刪除作業(yè)、時間感、數(shù)目順序、代貨法訓(xùn)練;記憶障礙的患者運(yùn)用環(huán)境影響行為的概念;內(nèi)和外的記憶輔助法;思維障礙的患者則閱讀報紙，指出報紙中的消息、排列數(shù)字、問題狀況的處理等?？捎行У母纳苹颊哒J(rèn)知功能障礙，經(jīng)顱磁刺激配合作業(yè)治療在改善腦卒中患者認(rèn)知功能方面療效顯著。

［1］ Barker AT，Jalinous R，F(xiàn)reeston IL.Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortex［J］.Lancet，1985，1 (8437):1106.

［2］ 趙合慶，葛永春，戴永萍，等.低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)的影響［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，33(5):357-340.

［3］ Mally J，Stone TW.New advances in the rehabilitation of CNS diseases applying rTMSE［J］.Expert Rev Neurother，2007，7(2):165-177.

［4］ 張永珍，孫劍，徐樂平，等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療對單相抑郁癥患者認(rèn)知功能影響的對照研究［J］.中華行為醫(yī)學(xué)與腦科醫(yī)學(xué)雜志，2011，20(3):250-252.

［5］ 閆麗麗，陶華英.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對輕度認(rèn)知功能障礙患者記憶功能改善作用的研究［J］.中華老年心腦血管病雜志，2011，13(5):438-441.

［6］ 宋為群，李永忠，杜博，等.低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療視覺空間忽略的臨床研究［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22(6):483-487.