胡立群，李紅旗，章琦，范西真

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院干部病房，合肥230001)

心房顫動是臨床上常見的心律失常，在年齡超過60歲的人群中發(fā)病率達(dá)4%，心房顫動表現(xiàn)為心房搏動的不協(xié)調(diào)及心房機(jī)械功能的受損或惡化，嚴(yán)重影響患者的血流動力學(xué)，使心功能惡化，持續(xù)時(shí)間超過48 h還可于左心房形成血栓，進(jìn)而引起栓塞性疾病。伊布利特是一種新型的Ⅲ類抗心律失常藥物，1995年被美國FDA批準(zhǔn)用于90 d內(nèi)持續(xù)性心房顫動的快速復(fù)律［1-2］。本研究以臨床常見的胺碘酮注射液為對照，評價(jià)國產(chǎn)伊布利特靜脈注射轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動前后NT-BNP濃度和心臟超聲指標(biāo)的變化，以觀察此項(xiàng)治療的有效性及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2007年11月至2009年6月就診我院及協(xié)作醫(yī)院的持續(xù)時(shí)間＜90 d的心房顫動患者98例，男性72例，女性26例，心房顫動持續(xù)時(shí)間1.7 h至87 d(平均12.6 d)，兩組患者基礎(chǔ)臨床情況見表1。

1.1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn) ①年齡為38～84歲，平均(67.6±7.1)歲，體質(zhì)量≥60 kg;②心電圖明確診斷心房顫動患者，本次心房顫動持續(xù)時(shí)間＜90 d;③160 mm Hg＞收縮壓＞90 mm Hg，60 mmHg＜舒張壓＜105 mm Hg;④血清K+≥4.0 mmol/L;⑤QTc≤440 ms;⑥停用Ⅰ類、Ⅲ類抗心律失常藥物五個(gè)半衰期以上;⑦患者心功能NYHA分級I-Ⅱ級，LVEF＞50%

1.1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) ①急性心肌梗死，不穩(wěn)定性心絞痛;②心功能≥Ⅲ級;③病竇綜合征或心室率＜50次/分;④二度或二度以上房室傳導(dǎo)阻滯;⑤有尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速病史。并排除嚴(yán)重感染、代謝紊亂、肝腎功能不全、急性腦血管病、甲狀腺疾病、腫瘤疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 體表心電圖 12導(dǎo)聯(lián)心電圖評價(jià)是否為心房顫動，儀器為美國GE心電圖機(jī)。

1.2.2 血漿NT-proBNP的測定 在心房顫動發(fā)作時(shí)和轉(zhuǎn)復(fù)后24 h內(nèi)進(jìn)行測定。

1.2.3 超聲心動圖 采用美國惠普公司產(chǎn)5500多普勒超聲心動儀，同一超聲心動圖醫(yī)師測定左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期容積、左心室射血分?jǐn)?shù)。

1.2.4 給藥劑量和方法 入選病例按隨機(jī)單盲進(jìn)入藥物復(fù)律治療，其中伊布利特(安徽豐原藥業(yè)產(chǎn))組患者于30 min內(nèi)靜脈滴注1 mg伊布利特，間隔10 min，若未到達(dá)終止給藥指標(biāo)，再于10 min內(nèi)靜脈注射1 mg;胺碘酮組則于10 min內(nèi)靜脈注射胺碘酮150 mg，同樣若未達(dá)到終止給藥指標(biāo)，10 min后給予胺碘酮300 mg靜脈推注。

1.2.5 給藥終止指標(biāo) 發(fā)生下列任一情況即停止給藥:①轉(zhuǎn)為竇性心律;②QTc＞550 ms;③二度或二度以上房室傳導(dǎo)阻滯;④多形室性心動過速(室速)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均臥床休息，建立靜脈通路，從給藥前開始心電、血壓監(jiān)護(hù)，并于給藥前及給藥后或轉(zhuǎn)律成功后記錄心電圖。從開始用藥到轉(zhuǎn)為竇性心律的時(shí)間為轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間，做好緊急除顫及臨時(shí)起搏準(zhǔn)備。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s表示，平均值的比較采用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)前后腦鈉肽及心功能的變化見表2。

表2 轉(zhuǎn)復(fù)前后各參數(shù)的比較(±s)

表2 轉(zhuǎn)復(fù)前后各參數(shù)的比較(±s)

注:與轉(zhuǎn)復(fù)前比較，aP＜0.05

時(shí)間 例數(shù)BNP(pg/ml)LVEDV(ml) LVESV(ml) LVEF(%)轉(zhuǎn)復(fù)前 98 124.60±18.50 136.76±50.32 79.51±48.35 62.28±4.52轉(zhuǎn)復(fù)后 98 84.20±21.80a147.18±53.86a77.80±43.49 68.79±4.83a

2.2 轉(zhuǎn)復(fù)率 給藥90 min內(nèi)，有62例轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，總轉(zhuǎn)復(fù)率63.27%，其中伊布利特組35例轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，轉(zhuǎn)復(fù)率為74.47%;胺碘酮組27例轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，轉(zhuǎn)復(fù)率52.94%;兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.877，P=0.027)。

2.3 轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間 伊布利特組平均轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間為(53.43±17.61)min，胺碘酮組平均轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間為(71.34±21.56)min，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.600，P＜0.05)。

2.4 影響轉(zhuǎn)復(fù)率的因素 心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)率與本次心房顫動發(fā)作的持續(xù)時(shí)間有關(guān)，持續(xù)時(shí)間小于24 h的心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)率85.2%(23/27)，明顯高于持續(xù)時(shí)間超過24 h的心房顫動患者(50.0%，10/20，χ2=6.801，P＜0.01)。

表1 心房顫動患者的臨床特征在兩組間的比較

心房顫動的轉(zhuǎn)復(fù)率與心率的降低幅度有關(guān)，轉(zhuǎn)復(fù)成功者的最低心室率為(62.47±11.34)次/min，失敗者最低心室率(87.34±21.32)次/min，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.152，P＜0.05)。

2.5 兩組患者的心血管不良反應(yīng) 伊布利特組QTc在治療前為(336±61)ms，治療后為(394±57) ms，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而胺碘酮組治療前QTc為(341±56)ms，治療后為(403±61)ms，亦有顯著延長(t=5.34，P＜0.05)。轉(zhuǎn)復(fù)過程中，伊布利特組出現(xiàn)差異性傳導(dǎo)3例，竇性心動過緩1例，長間歇2例，室性早搏11例，非持續(xù)性單形性室性心動過速6例;胺碘酮組出現(xiàn)差異性傳導(dǎo)4例，竇性心動過緩3例，長間歇4例，室性早搏1例，低電壓1例。

3 討論

心房顫動是除竇性心律失常外最常見的連續(xù)性心律失常，有研究顯示心房顫動的發(fā)生率在1%～6%，并隨年齡增長而升高，心房顫動可引起心悸、乏力等癥狀，并可導(dǎo)致血栓栓塞(尤其是腦卒中)，以及心力衰竭等并發(fā)癥。

BNP是由32個(gè)氨基酸組成的多肽，由心室肌和心房肌合成并釋放入血。NT-BNP分子與BNP分子以1∶1存在于血液循環(huán)中，血漿NT-BNP分子鏈較長和濃度較高，半衰期長，穩(wěn)定性好，能準(zhǔn)確反映新合成的BNP水平。本研究結(jié)果與既往研究均證實(shí)，心房顫動發(fā)作時(shí)BNP濃度明顯升高，終止后短期內(nèi)濃度下降［3-4］。心房顫動發(fā)作時(shí)BNP的升高可能在于心室肌或者心房肌BNP的快速釋放，造成血漿BNP水平迅速升高［5-6］。心房顫動發(fā)作中止后心室壁和心房肌的張力下降，BNP釋放減少，BNP濃度短期內(nèi)下降［5］。心房顫動可增加心率，減少心室充盈時(shí)間，增加心肌耗氧量，且由于房室不同步而減少心輸出量，尤其是快室率心房顫動更可使心搏出量減少25%～30%，因而心房顫動時(shí)射血分?jǐn)?shù)下降。本研究中心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)前LVEDV較轉(zhuǎn)復(fù)后增加，機(jī)制在于心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)后心房恢復(fù)收縮功能，心室充盈增加，心搏出量增加。

本研究選擇LVEF＞50%的患者作為研究對象，排除了心功能不全因素本身對結(jié)果的影響。研究表明心房顫動發(fā)作時(shí)，心臟功能正常的患者心臟功能也受到影響，因此對心房顫動患者應(yīng)爭取盡早復(fù)律和維持竇性心律的治療，以保護(hù)心臟的功能。

伊布利特有延長復(fù)極的作用，屬于Ⅲ類抗心律失常藥，其基本原理為延長動作電位時(shí)程，QTc間期及有效不應(yīng)期延長，伊布利特可將心房的有效不應(yīng)期延長90%～110%，從而延長折返激動，使心房顫動不易維持［1，7-8］，本研究在開始用藥90 min內(nèi)成功轉(zhuǎn)復(fù)的病例中，伊布利特組轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動的成功率高于胺碘酮組，伊布利特組為70.21%，胺碘酮組為52.94%。從轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間上看，伊布利特組平均轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間(35.43±17.61)min，明顯短于胺碘酮組(71.34 ±21.56)min。兩者轉(zhuǎn)復(fù)成功率均與本次心房顫動發(fā)作持續(xù)時(shí)間及用藥后心室率的降低幅度有關(guān)，持續(xù)時(shí)間＜24 h的心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)率為77.7%，而持續(xù)時(shí)間＞24 h的心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)率為60.0%，轉(zhuǎn)復(fù)成功組最低心室率為(62.47±11.34)次/min，而未成功組最低心室率為(87.34±21.32)次/min［9］。伊布利特組在轉(zhuǎn)復(fù)過程中表現(xiàn)的不良反應(yīng)發(fā)生率與胺碘酮組相似，其中最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為非持續(xù)性單形室性心動過速，但多為一過性，不需特殊處理即自行消失，室速的表現(xiàn)可能與伊布利特延長復(fù)極及由3相動作電位的早期后除極引起的觸發(fā)活動有關(guān)。從本研究的結(jié)果可以看出伊布利特是一個(gè)起效快、代謝快，對心房顫動患者轉(zhuǎn)復(fù)率高的新型抗心律失常藥物，療效明顯優(yōu)于胺碘酮等傳統(tǒng)藥物，但在應(yīng)用過程中要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，規(guī)范用藥，避免發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)［10］。

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