峗怡， 賀加

1 新醫(yī)改時期老齡化健康問題發(fā)展態(tài)勢與衛(wèi)生戰(zhàn)略儲備需求

中國面臨嚴重的人口老齡化趨勢，《2008年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計報告》顯示，截至2008年底，全國65歲及以上人口占全國總?cè)丝诘?.3%，60歲及以上人口約占全國總?cè)丝诘?2%，大城市、經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)老齡化狀況更為明顯。聯(lián)合國《2008千年發(fā)展目標報告》預計，21世紀40年代后期將形成老齡人口高峰平臺，屆時中國每3或4人中就有1名老年人。老年健康問題成為未來決定全民健康狀況的重要部分，而實現(xiàn)全民健康和全面健康的需求已成為我國人口健康領域的六大戰(zhàn)略需求之一［1］。與之對應的中國老年健康政策保障形勢將更加嚴峻，中國即將從“人口紅利”向“人口負債”轉(zhuǎn)折，生育率低、人口結(jié)構(gòu)老化、農(nóng)村老齡問題加劇，社會及家庭養(yǎng)老負擔加重、社保供求矛盾等問題將更為突出，如果現(xiàn)階段的衛(wèi)生政策規(guī)劃未能充分滿足人口老化的儲備需要，對我國今后的政治、經(jīng)濟、社會發(fā)展都將產(chǎn)生深遠的負面影響。就國際趨勢而言，許多國家積極開展人口老年化的應對性研究，如美國政府為了預備人口老齡化，早在20世紀90年代就進行了一個全國性的老年長期照顧及個案管理的研究［2］。雖然《中共中央、國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》作為綱領性文件，為保障老齡健康問題預留了改革空間，但在積極探索如何建立“老有所醫(yī)、病有所養(yǎng)”的衛(wèi)生保障服務體系方面，尚缺乏更為細致的政策規(guī)劃。

2 從社會醫(yī)學角度分析我國老齡健康問題的改革需求

2.1 老齡健康問題是涉及多層面的復雜問題

“老齡化社會”的快速發(fā)展趨勢，必然會引發(fā)國家疾病負擔、籌資與投資格局的改變，而本著“人終究會老去”這一不可逆轉(zhuǎn)的規(guī)律，要滿足全體國民的安全感，實現(xiàn)社會和諧、公正的發(fā)展，必然要對老齡人口的健康問題予以足夠重視。從某種層面而言，社會也需要老年人口（特別是具有專業(yè)技術(shù)的老年人如老中醫(yī)）的文化傳遞和經(jīng)驗傳承。從人口學角度而言，過去的人口控制政策使得現(xiàn)今老年撫養(yǎng)比低下，城市化、家庭養(yǎng)老功能的逐漸喪失，加大了社會養(yǎng)老問題的難度。從衛(wèi)生經(jīng)濟學而言，老年人口醫(yī)療費用耗費更多而收入更低，更容易陷入“因病致貧，因貧致病”的惡性循環(huán)中。有研究表明，老年人的發(fā)病率、住院率遠高于青壯年，老齡人口消費的醫(yī)療衛(wèi)生資源一般是年輕人的3～5倍［3］。從老齡倫理來看，中華傳統(tǒng)有根深蒂固的孝文化和尊老的道德傳統(tǒng)，現(xiàn)今老齡健康倫理問題更是涉及范圍廣泛，包括老齡歧視與老齡霸權(quán)的代際公正問題、養(yǎng)老倫理、善終倫理等，以及老年倫理的社會效能化問題［4］。

2.2 老齡衛(wèi)生服務保健、醫(yī)保提供和利用現(xiàn)狀堪憂

我國老年人看病貴、看病難的現(xiàn)象比其他年齡組人群更甚，老年衛(wèi)生服務有更明顯的城鄉(xiāng)差距。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，影響老年人就診率的主要因素為年齡、職業(yè)狀況、就診距離及健康狀況［5］。除了醫(yī)療服務可及性差等障礙外，老年人還面臨醫(yī)務人員態(tài)度不耐煩、保險報賬手續(xù)繁雜、審核過嚴等社會性“老年歧視”問題。

2.3 老年衛(wèi)生服務的社會支持性系統(tǒng)匱乏

我國老齡健康照護需求面臨很突出的問題是社會外維支持系統(tǒng)的缺乏。相比之下，美國各地包括企業(yè)、銀行、保險業(yè)、大學等多種機構(gòu)都提供養(yǎng)老者支援服務，以支持小組、老人日間護理中心等形式展開，能降低員工請假頻率，并使其無憂慮地工作［2］。我國正處于新醫(yī)改醫(yī)藥、公衛(wèi)體系的構(gòu)建和完善中，面向老年人群的專業(yè)醫(yī)療照護資源就更為匱乏，缺乏其他專業(yè)醫(yī)療保健機構(gòu)以外的社會性支持機構(gòu)補充，患病老人只能由家屬或聘請社會人員進行看護，這直接加重了老年人家庭的經(jīng)濟和心理雙重負擔。

3 老齡健康問題改革的可行性分析

健康經(jīng)濟學提供的3個“產(chǎn)出”指標包括醫(yī)療技術(shù)、公眾健康水平和醫(yī)療享有權(quán)，任何一個指標的考量都必須從稀缺資源配置的公平性和有效性出發(fā)［6］。在我國有限醫(yī)療資源的前提下，老年健康保健的政策規(guī)劃和資源分配對衡量國家整體健康產(chǎn)出有重要的意義。

從另一個層面而言，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)必須要從生命過程的角度去推行，在發(fā)展“積極老年”（WHO，2007）的社會里，醫(yī)療、健康與社會服務應結(jié)合在一起，既有成本效益而且又容易被使用［2］。緩解老年人群看病貴、看病難的問題，為老年常見病、多發(fā)病提供健全的社區(qū)全科服務，符合新醫(yī)改逐步實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的目標。筆者對改革可能面臨的利益集團進行分析，可得出現(xiàn)實環(huán)境下，老年健康衛(wèi)生保健服務的改革具有可行性。見表1。

表1 開展我國老年健康衛(wèi)生保健服務的利益集團分析

4 面向中國老齡化社會，新醫(yī)改實踐及未來政策設計需要探索的問題

4.1 需要制定保障政策執(zhí)行的法律依據(jù)

許多國家通過立法，對老年衛(wèi)生保健制定了一些規(guī)劃和制度，尤其是歐美、日本等老齡化程度較高的國家，包括法國的家庭療養(yǎng)法、美國的國家照顧制乃至奧巴馬新醫(yī)改法案、日本的老年保健法等［7］。雖然我國1996年已制定《老年人權(quán)益保障法》，但對老年醫(yī)療衛(wèi)生的社會保障問題僅是籠統(tǒng)地規(guī)定“國家建立多種形式的醫(yī)療保險制度，保障老年人的基本醫(yī)療需要”，并無更細致的實施性意見，我國迫切需要對老年健康保障問題作深層次的法律探討。

4.2 設計更有效能的老年醫(yī)療費用運行機制

哈佛大學紐豪斯教授采用定化、數(shù)值化的方法，計算出了影響國家醫(yī)療費上漲所造成的5個可疑因素，發(fā)現(xiàn)人口老齡化是影響一個國家醫(yī)療費用上漲的首位因素［8］。如何進行有效能的醫(yī)療籌資、費用控制是很多國家的難題，我國可借鑒美國老年保健計劃（Medicare），該計劃已經(jīng)歷經(jīng)多次改革，主要圍繞高昂費用的控制與老年衛(wèi)生保健福利的范圍進行博弈。但美國社會保障科學院的一項研究表明，社會對老年人的關(guān)懷立場并沒有隨著時間的推移而改變［9］，按照最新的奧巴馬新醫(yī)改計劃，醫(yī)藥機構(gòu)和相關(guān)利益集團將共同參與成本削減計劃，降低美國老年人健康照顧費用增長率問題，減少Medicare項目下的濫付費用，擴大老年健康保健制度信托基金的償付能力［10］。如何在實現(xiàn)節(jié)省老年醫(yī)療費用成本的同時，保持較高的醫(yī)療品質(zhì)，也將是中國應對老年化儲備所必須考慮的問題。

4.3 創(chuàng)新老年病社區(qū)服務方式

我國社區(qū)照料服務需求迅速增加，就世界發(fā)展趨勢而言，社區(qū)衛(wèi)生服務也是老年人群獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生保健的基礎，但中國老年人對社區(qū)照料的“服務需求”和“已利用的服務”之間存在著很大差距［11］。雖然國內(nèi)較多文獻都從社區(qū)衛(wèi)生服務角度對我國老年服務進行規(guī)劃設計，但是在社區(qū)衛(wèi)生服務的政策和實踐，卻顯示出老年衛(wèi)生保健策略不明確、資源缺乏和協(xié)調(diào)不力等問題［12］。澳大利亞開展多種形式的老年保健服務值得我國借鑒，包括“家庭與社區(qū)照護項目”、“社區(qū)老年照護服務包”、護理之家、老年公寓服務、醫(yī)院提供的社區(qū)老年照護服務等正式服務，以及家庭、朋友和鄰里提供的非正式服務［13］。我國單一薄弱的社區(qū)老年衛(wèi)生服務與澳洲多樣化的服務有一定的差距，可以看出，社會參與互動式程度高的社區(qū)衛(wèi)生服務能較大程度地滿足多樣化的老年需求。

4.4 改變老齡疾病心理和社會認知

隨著生物－心理－社會的現(xiàn)代醫(yī)學模式的發(fā)展，老年疾病的照護已不再是疾病觀下的傳統(tǒng)認知，也應綜合來自地方道德文化、家庭倫理關(guān)系乃至人生安頓方面的考慮。老年人因身體機能的衰退或失能，而與外界互動機會減少、逐漸被社會隔離、邊緣化，在疾病狀態(tài)下更容易引發(fā)不良心理認知。如何開展日常心理照護與緊急情況下的心理救援，乃至改變社會性“老年歧視”，實現(xiàn)“積極老年”的目標，還將涉及到文化教育對社會認知的改變。

4.5 公私合營打造健康的社區(qū)老年衛(wèi)生保健服務產(chǎn)業(yè)

雖然新醫(yī)改的國家基本公共衛(wèi)生服務項目有老年人保健的相關(guān)內(nèi)容，但主要體現(xiàn)的是政府辦醫(yī)的單一模式。而從國內(nèi)經(jīng)濟投資格局來看，跨國醫(yī)藥和中國本土醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)界已提早準備，積極探索介入衛(wèi)生保健服務，比如太極“糖尿病之家”就是私營資本介入基本公共衛(wèi)生服務的典型案例，通過糖尿病藥“太羅”的營銷模式，由企業(yè)聘請醫(yī)療專家為會員定期提供運動、飲食、醫(yī)藥保健的系統(tǒng)指導服務。該模式扎根社區(qū)，依靠企業(yè)資本的介入，彌補了傳統(tǒng)醫(yī)藥體制下政府主導的社區(qū)衛(wèi)生服務的職能缺位與資源有限等問題。與醫(yī)藥企業(yè)合作，鼓勵其實現(xiàn)更多非營利性功能，可以成為探索多元、優(yōu)質(zhì)、便利的老年衛(wèi)生保健服務的重要思路。

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