張銀波， 代光智

社區(qū)精神衛(wèi)生是指應用社會精神病學的理論、研究方法和臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學等醫(yī)療技術，對社區(qū)人口中的精神疾病進行預防、治療、康復，并為社區(qū)范圍內(nèi)的居民提供相應和必要的精神衛(wèi)生服務。社區(qū)管理是社區(qū)精神衛(wèi)生的一部分，是指社區(qū)（全科）醫(yī)師或精神?？漆t(yī)師對轄區(qū)內(nèi)的重性精神疾病患者建檔立卡、定期隨訪、藥物調(diào)整、社區(qū)康復的過程。目前，對精神分裂癥患者認知功能障礙的研究已基本統(tǒng)一了觀點，即認知功能障礙在首發(fā)精神分裂癥發(fā)病前或發(fā)病時就已經(jīng)存在。認知功能障礙是精神分裂癥的獨立癥狀，至少85%的精神分裂癥患者存在持久而嚴重的認知障礙，特別是在注意、言語記憶和執(zhí)行功能方面［1］。老年精神分裂癥患者的認知功能有一定的損害，而社區(qū)管理對老年精神分裂癥患者的認知功能影響有何影響，目前國內(nèi)相關的研究較少，因此，本研究的目的就是了解社區(qū)管理對老年精神分裂癥患者認知功能的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

研究組樣本來源于成都市第四人民醫(yī)院老年病區(qū)出院的精神分裂癥患者；樣本收集時間為2009年4月～2010年4月。對照組樣本來源為成都市第四人民醫(yī)院老年病區(qū)長期住院的精神分裂癥患者。研究組來源為出院患者，患者出院時自愿簽署《重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡同意書》，同意加入“重性精神疾病管理治療項目”，接受社區(qū)醫(yī)生隨訪管理。診斷標準為中國精神障礙分類與診斷標準第3版［2］。納入標準：成都市戶籍；年齡65～75歲。排除標準：分裂情感性精神?。痪凭戮裾系K；腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙；軀體疾病所致精神障礙；其他伴精神癥狀的疾病。由于“重性精神疾病管理治療項目”目前在成都市為試點項目，只有金牛區(qū)、青羊區(qū)和武侯區(qū)納入，因此選擇這3個行政區(qū)的患者作為研究組。社區(qū)管理的內(nèi)容包括定期藥物調(diào)整、家屬及患者的健康教育等，由精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)安排工作人員到轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心完成。另外，各區(qū)殘聯(lián)建立了專門提供精神殘疾患者康復的康復中心（陽光家園），由精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)指派醫(yī)護人員協(xié)助殘聯(lián)工作人員完成，并定期對患者康復情況進行評定。最后獲得研究組樣本78例，對照組樣本86例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況量表 由精神?？漆t(yī)師填寫，包括患者的年齡、性別、教育程度、首次發(fā)病時間、病程和抗精神病藥劑量等。

1.2.2 簡易精神狀態(tài)量表（The Mini－Mental State Examina－tion，MMSE）［3］由精神病?？漆t(yī)師評定填寫。MMSE共19項，包括時間定向、地區(qū)定向、語言即刻記憶、物品命名、語言復述、閱讀理解、語言理解、語言表達能力、描圖，合計30個小項，每項回答或操作正確得1分，總分范圍為0～30分。劃分老年人認知功能障礙的分值為：文盲組≤17，小學組≤20，中學及以上組≤24分。

1.2.3 陽性陰性量表（The Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）［4］由精神病?？漆t(yī)師評定填寫。PANSS總共有33個項目，其中包括3個補充項目，分7級評分，得分越高，病情越嚴重。

1.3 評定方法

對研究組和對照組進行基線、6個月和12個月共3次的評定。

1.4 統(tǒng)計方法

采用Epidata 3.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入與邏輯校對，SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。描述性數(shù)據(jù)用（均數(shù)±標準差）表示；對正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用獨立樣本t檢驗和方差分析；對于非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，采用非參數(shù)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 樣本的人口學資料

表1 樣本的人口學資料 ±s

注：＊為氯丙嗪當量（mg）

指標 研究組（n＝78）對照組（n＝86）t或χ2P性別1.19 0.275男44 48女34 38婚姻狀況2.92 0.234已婚 51 55未婚（含離異或喪偶） 27 31受教育程度（年） 5.2±3.1 5.0±3.3 3.80 0.284年齡（歲） 69.7±6.2 68.6±6.5 1.39 0.167首次發(fā)病年齡（歲） 27.2±9.6 29.7±10.4 1.19 0.235病程（年） 43.2±11.2 44.6±10.8 0.89 0.370住院次數(shù) 4.1±2.0 3.8±1.5 2.70 0.075抗精神病藥劑量＊408.2±168.7 410.5±164.4 1.38 0.673

兩組的男性患者均高于女性；多數(shù)已婚；而小學文化占多數(shù)。年齡、首次發(fā)病年齡、病程、住院次數(shù)和抗精神病藥劑量差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。研究組中，認知功能障礙的患者有46人（占59%），對照組中，認知功能障礙的患者有48人（占56%），研究組的比例略高于對照組。

2.2 研究組和對照組MMSE和PANSS比較

結(jié)果顯示，研究組和對照組的MMSE和PANSS基線數(shù)據(jù)和6個月后評分結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義；12個月后，研究組MMSE評分高于對照組（P＞0.05），而PANSS評分差異無統(tǒng)計學意義。通過自身前后比較（基線與12個月后比較），研究組和對照組的PANSS評分均有所降低：研究組（t＝3.102，P＝0.005），對照組（t＝4.211，P＝0.001 4）。見表2。

表2 研究組和對照組MMSE和PANSS比較結(jié)果 ±s

表2 研究組和對照組MMSE和PANSS比較結(jié)果 ±s

評定時間 研究組（n＝78）對照組（n＝86）t P基線MMSE 19.1±4.1 20.3±4.4 1.57 0.115 PANSS 51.3±7.8 53.2±7.4 1.02 0.307 6個月后MMSE 20.8±3.7 19.2±4.1 1.40 0.161 PANSS 47.4±6.5 46.4±7.8 0.59 0.555 12個月后MMSE 23.5±5.2 19.5±4.5 2.35 0.013 PANSS 48.2±8.1 47.8±6.9 0.29 0.784

3 討論

目前精神分裂癥患者的社區(qū)治療和監(jiān)管已經(jīng)是精神分裂癥患者康復的主要途徑，因此，成都市初步建立了重性精神疾病防治網(wǎng)絡，從而加強對精神病患者的社區(qū)管理。精神分裂癥患者康復后，認知功能的損害程度對其生活質(zhì)量的提高及社會功能的恢復起主要的作用，患者生活質(zhì)量的好壞和能否回歸社會都要依賴于良好的認知功能，因此認知功能的損害與否對精神病患者異常重要。

最近的一些研究結(jié)果顯示，記憶障礙和注意障礙是精神分裂癥兩個相對獨立的癥狀。記憶障礙在精神分裂癥疾病發(fā)展中具有穩(wěn)定性，是精神分裂癥的主要殘缺癥狀之一，它反映了海馬功能的缺陷［5］。其中工作記憶障礙是精神分裂癥神經(jīng)認知缺陷中的核心障礙，是分裂癥認知受損的標志［6，7］。Daniel等［8］認為，隨著病程的延長，精神分裂癥患者存在注意障礙。另外，一些研究認為，執(zhí)行功能障礙在患者發(fā)病前甚至兒童期這種障礙即已存在［9，10］。同時有研究顯示，精神癥狀本身，尤其是陰性癥狀可以影響患者的認知功能，而傳統(tǒng)的抗精神病藥物則能夠損害患者的認知功能［11，12］。

本研究組和對照組患者的MMSE評分在6個月后差異無統(tǒng)計學意義，而12個月后差異具有統(tǒng)計學意義：研究組的認知功能恢復要好于對照組。雖然兩組的精神癥狀（PANSS）始終沒有統(tǒng)計學差異，但從自身前后對比來看，對照組PANSS變化更大，說明對照組自身精神癥狀改善較研究組明顯。而精神癥狀本身可以影響患者的認知功能，因此，就目前結(jié)論，難以認定社區(qū)管理對老年精神分裂癥患者的認知功能康復要優(yōu)于住院患者。

總之，認知功能障礙是精神分裂癥核心癥狀之一，廣泛的認知功能損害涉及感知、注意、記憶、執(zhí)行功能、語言和非語言表達各個方面。而社區(qū)管理治療作為目前精神疾病防治的主要方式有著重要意義，它不僅能降低重性精神疾病患者的肇事肇禍率，還能改善老年精神分裂癥患者的精神癥狀，因此應該作為一項長期穩(wěn)定的措施堅持。由于本次研究中研究組患者的癥狀有所改善，而癥狀改善會影響認知功能，因此本次研究難以認定社區(qū)管理能夠改善老年精神分裂癥患者的認知功能。

［1］Medalia A，Lim R.Treatment of cognitive dysfunction in psychiatric disorders［J］.J Psychiatr Pract，2004，10（1）：17－25.

［2］中華醫(yī)學會精神科學會.中國精神障礙分類與診斷標準［M］.第3版.濟南：山東科學技術出版社，2001.

［3］肖漢仕.影響我國居民精神健康的社會因素研究［J］.中國社會醫(yī)學雜志，2009，26（5）：291－293.

［4］何燕玲，張明園.陽性和陰性綜合征量表（PANSS）及其應用［J］.臨床精神醫(yī)學雜志，1997，7（6）：353－356.

［5］Eliott R.Executive function and their disorders［J］.Br Med Bull，2003，65（1）：49－59.

［6］Sliver H，Sci B.Feldman P，et al.Working memory deficit as a core neuropsychological dysfunction in schizophrenia［J］.Am J Psychiatry，2003，（160）：1809－1816.

［7］Chey J，Lee J.Spatial working memory span，delayed response and executive function in schizophrenia［J］.Psychiatry Res，2002，110（3）：259－271.

［8］Daniel HM，Heinks T.Selective attention in Schizophrenia；sparing and loss of executive control［J］.Am J Psychiatry，2004，（161）：872－881.

［9］Conklin HM，Curtis CE，Cakins ME，et al.Working memory functioning in Schizophrenia patients and their first－degree relatives： Cognitive functioning shedding light on etiology［J］.Neuropsychological，2005，43（6）：930－942.

［10］Hoff AL，Kremen WS.Neuropsychology in schizophrenia：an unpate［J］.Current Opinion Psychiatry，2003，16（2）：149－155.

［11］Addington J，Addington DE，Hutchinson JE.Neurocognition in early psychosis：a 2－year follow－up［J］.Schizophr Res，2001，49（1－2）：128.

［12］McGurk SR，Carter C，Goldman R，et al.The Effects of clozapine and risperidone on spatial working memory in schizophrenia［J］.Am J Psychiatry，2005，（162）：1013－1016.