丁富軍， 景琳， 楊練， 張雪莉

基本公共衛(wèi)生服務(wù)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)，其產(chǎn)品是公共衛(wèi)生、準(zhǔn)公共衛(wèi)生產(chǎn)品，政府的投入和補(bǔ)償關(guān)系到基本公共衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展，合理的補(bǔ)償機(jī)制應(yīng)該與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容和方式相適應(yīng)［1］。我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所處的地理位置、發(fā)展歷程和發(fā)展水平不同，其提供基本公共衛(wèi)生衛(wèi)生服務(wù)的方式也存在差異。本文在測(cè)算成都市城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本研究的基礎(chǔ)上，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)的成本進(jìn)行比較研究，為完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制，以及建立可持續(xù)發(fā)展的基本公共衛(wèi)生服務(wù)體制提供依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

采用分層隨機(jī)抽樣的方法，按照經(jīng)濟(jì)條件、地理位置與方便抽樣相結(jié)合的原則從成都市一、二、三圈層的的224家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中抽取20家（平壩10家、丘陵6家、山區(qū)4家），100家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中抽取10家（中心城區(qū)5家、涉農(nóng)城區(qū)3家、郊縣2家），參照成都市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（2010版）的相關(guān)規(guī)定［2］，通過對(duì)樣本機(jī)構(gòu)下發(fā)調(diào)查問卷的形式收集以下資料：①2010年度樣本機(jī)構(gòu)所在市、區(qū)（縣）社會(huì)經(jīng)濟(jì)、財(cái)政收支和基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源情況；②2010年度樣本機(jī)構(gòu)人員、固定資產(chǎn)、醫(yī)療收支明細(xì)、科室成本及工作量情況；③樣本機(jī)構(gòu)開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的具體科室、服務(wù)量、每單位的服務(wù)時(shí)間，每單位服務(wù)參加的具體人數(shù)的情況。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)運(yùn)用Epilnfo 6.0和SPSS 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和分析處理；采用時(shí)間分配系數(shù)法［3］將非項(xiàng)目科室成本分?jǐn)偟巾?xiàng)目科室，進(jìn)行項(xiàng)目實(shí)際成本和標(biāo)準(zhǔn)成本的測(cè)算，即按提供服務(wù)耗用的時(shí)間為測(cè)算項(xiàng)目成本關(guān)鍵點(diǎn)，以時(shí)間為權(quán)重將總成本歸集到不同服務(wù)項(xiàng)目上。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況比較

2.1.1 公衛(wèi)人員情況比較 通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格人數(shù)的情況與整個(gè)樣本機(jī)構(gòu)比為1.3人/機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2.7人/機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院0.65人/機(jī)構(gòu)。并且尚有2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、11家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師。2.1.2 財(cái)務(wù)情況比較 近幾年，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的籌資與補(bǔ)償以復(fù)合式補(bǔ)償為主，主要是通過國(guó)家的財(cái)政撥款、醫(yī)療收入、藥品收入3條渠道按服務(wù)人口計(jì)算［4］，得到2010年全成都市基本公共衛(wèi)生服務(wù)人均補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為25.6元/人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為20.9元/人。通過對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)務(wù)狀況比較發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均收入和支出都約是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的2.8倍，其中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)收入占總收入的比重分別為77%和75%，藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比重分別為62%和48%，公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)占財(cái)政補(bǔ)足收入的比例社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都約為49%。見表1。

表1 成都市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2010年財(cái)務(wù)狀況比較 萬(wàn)元，%

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成本構(gòu)成情況比較

關(guān)于成本核算的資源構(gòu)成存在多種分析方法，但應(yīng)用較廣泛的包括勞務(wù)費(fèi)、公務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、低值易耗品和固定資產(chǎn)折舊及維修6個(gè)方面［5］。如表2所示，對(duì)6大類成本構(gòu)成的平均值作對(duì)比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員費(fèi)用占總成本的比例都在58%左右，其他5類成本超過10%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有業(yè)務(wù)費(fèi)和材料費(fèi)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有業(yè)務(wù)費(fèi)和公務(wù)費(fèi)，且業(yè)務(wù)費(fèi)和公務(wù)費(fèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，材料費(fèi)、低值易耗品費(fèi)、固折維修費(fèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心比鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高。

表2 成都市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院6大類平均成本構(gòu)成比較 %

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目成本比較

采用時(shí)間系數(shù)分?jǐn)偡?，測(cè)算“成都市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（2010版）（簡(jiǎn)稱C包）”中的11大類和58小項(xiàng)成本。

2.3.1 11大類基本公共衛(wèi)生服務(wù)單位項(xiàng)目成本比較 從表3可以看出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都是城鄉(xiāng)居民健康基本信息及檔案管理的成本最高，分別為27 889.7元、21 528.3元，其他成本超過1 000元的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只有健康教育一項(xiàng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有健康教育、衛(wèi)生監(jiān)督及愛國(guó)衛(wèi)生服務(wù)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置。對(duì)11大類成本比較發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預(yù)防接種、傳染病防治、衛(wèi)生監(jiān)督及愛國(guó)衛(wèi)生服務(wù)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理共4大類高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其他7大類均低于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

表3 11大類基本公共衛(wèi)生服務(wù)單位項(xiàng)目成本比較 元

2.3.2 58個(gè)小項(xiàng)的平均成本比較 在58個(gè)小項(xiàng)中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心前3位的成本分別是社區(qū)診斷報(bào)告26 953.9元/次，年度社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作總結(jié)731.3元/次，健康教育年終總結(jié)470.7元/次；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院前3位的是社區(qū)診斷報(bào)告22 004.9元/次，突發(fā)公共衛(wèi)生事件及時(shí)報(bào)告、及時(shí)急救、及時(shí)轉(zhuǎn)診7 756.1元/次（其中調(diào)查的某一鄉(xiāng)鎮(zhèn)發(fā)生一起學(xué)生集體發(fā)熱事件，故該項(xiàng)成本很高），突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急演練406.6元/次。成本超過100元/次的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有18項(xiàng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有23項(xiàng)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成本最低的是追蹤督導(dǎo)管理的結(jié)核病人次數(shù)6.2元/次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成本最低的是督導(dǎo)血栓陽(yáng)性患者治療人數(shù)6.4元/次。

2.4 人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本比較

用2010年樣本機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)總成本和同年樣本機(jī)構(gòu)轄區(qū)人口數(shù)計(jì)算機(jī)構(gòu)每人每年平均公共衛(wèi)生服務(wù)成本。由表4可見，調(diào)查機(jī)構(gòu)平均成本29.6元/年·人，其中10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本公共衛(wèi)生服務(wù)人均成本為35.3元/年，其中最高39.0元/年，最低為23.8元/年；20家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)人均成本為27.2元/年，最高位35.1元/年，最低為14.5元/年。

表4 30所樣本機(jī)構(gòu)每人每年平均基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成本 元/人·年

3 討論

本研究顯示，社區(qū)衛(wèi)生衛(wèi)生服務(wù)中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展11大類及58小項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的成本、每人每年平均公共衛(wèi)生服務(wù)成本都存在不同程度的差異。分析導(dǎo)致差異存在的原因，主要包括以下幾個(gè)方面：一是所處的地理環(huán)境、轄區(qū)人群特征等存在巨大差別。成都市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大多位于經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的一圈層平原地區(qū)，轄區(qū)服務(wù)人口的文化水平以及對(duì)健康的重視程度都高于位于二、三圈層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；二是人員構(gòu)成、財(cái)務(wù)狀況及經(jīng)營(yíng)狀況存在差異，例如，通過對(duì)成都市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公共衛(wèi)生人員狀況、收入支出情況、利潤(rùn)率進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均優(yōu)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；三是成本構(gòu)成存在差異，在6大類成本構(gòu)成的比例上，除社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員費(fèi)用以外都在58%左右，其他各項(xiàng)均存在一定差別；四是開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的方式方法存在差別，這也是導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展11大類及58小項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成本存在差別的最直接原因。為加快城鄉(xiāng)衛(wèi)生統(tǒng)籌和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的步伐，基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本存在一定差異的客觀事實(shí)，首先，在補(bǔ)償機(jī)制上，建議適當(dāng)調(diào)整兩級(jí)財(cái)政對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)償?shù)姆謸?dān)比例，對(duì)經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差的區(qū)（市）縣，市級(jí)財(cái)政可以適當(dāng)提高補(bǔ)償水平，而對(duì)經(jīng)濟(jì)條件較好的區(qū)縣（市）適當(dāng)降低補(bǔ)償水平，并且在將來(lái)的補(bǔ)償中可以考慮以績(jī)效考核為基礎(chǔ)，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際成本進(jìn)行“階梯式”補(bǔ)償，即成本高的地方補(bǔ)償水平高，以體現(xiàn)補(bǔ)償?shù)摹按怪薄惫?；其次，在管理策略上，建議各級(jí)政府針對(duì)成都市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的實(shí)際情況，采取差別有效的管理措施，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均衡協(xié)調(diào)發(fā)展，確保城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民均等化地享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

［1］韓優(yōu)莉，焦忠毅.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作業(yè)成本法成本核算方法研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2007，10（21）：1835－1836.

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