汪春嬌

目前全球約有2.46億糖尿?。―M）患者，我國患者人數(shù)已達3 980萬，位居世界第2。近年來，全世界的糖尿病患者普遍有逐漸增加的趨勢。糖尿病是繼心血管病、腫瘤、艾滋病之后的第4大致人死亡疾?。?］。糖尿病及其并發(fā)證可嚴重影響勞動力生命安全。2型糖尿病多見于中老年人。盡管糖尿病的診療手段日益提高，然而許多糖尿病患者的預(yù)后仍然較差。也許這種不良預(yù)后的影響因素有很多，但這種矛盾卻揭示了糖尿病患者自身在其治療中的核心地位，因此對糖尿病患者的健康教育和自我管理理應(yīng)受到更多的關(guān)注。本文對228例2型糖尿病病人實施全面的健康教育干預(yù)，以評價其臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

調(diào)查對象為2007年4月～2011年12月在我院門診診治的符合WHO關(guān)于糖尿病診斷新標(biāo)準的228例2型糖尿病患者，其中男性145例，女性83例；年齡33～78歲，平均年齡（56.3±12.8）歲；病程1～32年，平均病程（6.6±15.2）年。

1.2 觀察指標(biāo)

入選病例均記錄患者入選時的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、膽固醇、甘油三酯、體質(zhì)量指數(shù)等，并在健康教育干預(yù)半年后復(fù)查并記錄上述觀察指標(biāo)。

1.3 健康教育干預(yù)方法

1.3.1 集體教育干預(yù) 不定期地由糖尿病專業(yè)的醫(yī)護人員組織患者進行糖尿病的知識講座。教育內(nèi)容主要包括心理教育、飲食治療教育、運動治療教育、藥物治療教育、并發(fā)證防治教育。講授有關(guān)糖尿病的概念、癥狀、體征、診斷及其并發(fā)證的防治，重點強調(diào)糖尿病三級預(yù)防的重要性，預(yù)防或延緩糖尿病慢性并發(fā)證的發(fā)生和發(fā)展，減少傷殘和死亡率；飲食控制；運動療法；常用的藥物及使用方法；血糖監(jiān)測；血糖記錄；并發(fā)證的診斷及治療護理；低血糖的表現(xiàn)、處理和預(yù)防；胰島素的注射方法及保管；定期復(fù)診等。并結(jié)合血糖長期控制良好、血糖長期控制不佳、發(fā)生嚴重并發(fā)證的病例進行強化教育等。

1.3.2 個體化教育干預(yù) 由主管醫(yī)生針對患者的不同情況，采取一對一方式進行耐心的講解，著重進行心理教育、三級預(yù)防教育，強化血糖控制的重要性，個體化的飲食控制方法，因人而異并且能堅持的運動鍛煉方案，藥物的使用及其注意事項，強化血糖監(jiān)測與記錄，定期電話隨訪，定期復(fù)診等。

1.3.3 心理護理干預(yù) 糖尿病為終身疾病，漫長的病程、嚴格的飲食控制及多器官、多組織結(jié)構(gòu)功能障礙，易使老年糖尿病病人產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理反應(yīng)，郁郁寡歡、緊張、焦慮的消極態(tài)度并不能解決高血糖的問題，反而會導(dǎo)致體內(nèi)胰島素拮抗激素水平增高，一方面引起肝糖元釋放，一方面還會抑制胰島素分泌，導(dǎo)致血糖進一步升高。糖尿病心理三大忌：一忌過分焦慮；二忌聽之任之；三忌病急亂投醫(yī)。并詳細評估病人對疾病知識的了解程度，家庭成員對本病的認識程度和態(tài)度，向病人及家屬說明不良情緒對疾病的影響，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 健康教育前后患者自我管理能力的比較

本調(diào)查顯示，通過6個月的健康教育干預(yù)后，患者的自我管理能力較前顯著提高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 健康教育前后患者自我管理能力的比較 n，（%）

2.2 健康教育前后患者治療效果的比較

健康教育干預(yù)6個月后，患者的空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血紅蛋白（HbA1C）較干預(yù)前顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；并且其血脂及體質(zhì)量指數(shù)也顯著改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 健康教育干預(yù)前后糖尿病治療效果的比較 ±s

表2 健康教育干預(yù)前后糖尿病治療效果的比較 ±s

指標(biāo) 血糖（mmol/L）空腹 餐后2h 糖化血紅蛋白（%） 膽固醇（mmol/L） 甘油三酯（mmol/L） 體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）4±6.5干預(yù)后 6.2±1.8 8.3±3.7 6.5±2.5 5.3±2.3 1.8±0.7 25.4±6.2 t 2.45 2.935 2.036 2.124 2.376 2.553 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05干預(yù)前 8.2±2.1 12.7±4.1 7.2±2.7 6.4±2.4 2.5±0.8 27.

3 討論

本研究結(jié)果顯示，糖尿病患者集中教育結(jié)合個體輔導(dǎo)的教育方法，可提高糖尿病患者自我管理能力，教育后血糖、血脂及體質(zhì)量指數(shù)較教育前降低，說明健康教育可提高療效。DCCT試驗和UKPDS試驗均已證實，嚴格地控制好血糖可以降低糖尿病患者的死亡率和殘廢率［2，3］。通過有效的治療，慢性并發(fā)證的發(fā)展在早期是可能終止或逆轉(zhuǎn)的。糖尿病的健康教育應(yīng)注意如下幾方面。

3.1 飲食治療方面

飲食控制可減輕胰島負擔(dān)，使血糖、血脂達到或接近正常值，并防止或延緩心血管等并發(fā)證的發(fā)生與發(fā)展。肥胖者減少能量攝入，可以改善受體對胰島素的敏感性；消瘦者適當(dāng)?shù)娘嬍晨墒贵w質(zhì)量增加，以增強對種傳染的抵抗力能力。2型糖尿病患者每日所需的飲食數(shù)量、質(zhì)量，根據(jù)其病情、體型、年齡、生活習(xí)慣及家庭經(jīng)濟狀況而定。一般每日主食250～300g，肥胖型2型糖尿病患者：要限制熱量攝入，建議低糖、低脂肪、高維生素、正常蛋白質(zhì)飲食，每日主食200～250g。飲食療法應(yīng)科學(xué)合理，不可太過與不及，一點碳水化合物也不吃，反而加重病情，甚至出現(xiàn)酮癥。主食是血糖的主要來源，應(yīng)予以控制，副食中的蛋白質(zhì)、脂肪進入體內(nèi)有一部分也可變成血糖，成為血糖的來源。蛋白質(zhì)和脂肪在代謝中分別有58%和10%變成葡萄糖［4］。不宜吃的食物包括易于使血糖迅速升高的食物，如糖類及含糖的水果、甜點等和易使血脂升高的食物如各種油脂食品等，提倡食用可延緩血糖升高的食物如蕎麥、麥片、玉米等，要努力做到定時定量，強調(diào)食品的多樣性，不偏食，少吃“垃圾”食品（高熱量、高膽固醇、低維生素和低礦物質(zhì)的煎炸食品）。

3.2 運動治療方面

運動是糖尿病患者不可缺少的基本療法之一，運動可以增加胰島素的敏感性，降低胰島素的抵抗力，促進全身各系統(tǒng)的新陳代謝和葡萄糖的利用，減輕胰島負擔(dān)，運動可以改善異常的高脂血癥，降低甘油三酯、膽固醇和低密度脂蛋白等容易引起冠心病的有害成分，同時又能使具有保護作用的高密度脂蛋白升高，因此運動可以預(yù)防糖尿病患者心腦血管并發(fā)證的發(fā)生和發(fā)展。運動能促進血液循環(huán)，改善血液的高凝狀態(tài)，減少血栓的形成。應(yīng)根據(jù)患者年齡、性別、病情程度、身體狀況及是否有并發(fā)證等具體情況，選擇合適的運動方式。運動原則是循序漸進，持之以恒，每周至少4次以上，每次30～60 min。運動強度以輕中度的有氧運動為宜，以運動后稍微出汗為好。運動宜在餐后1h左右進行。同時要防止運動過量而致低血糖的發(fā)生。

3.3 藥物治療方面

2型糖尿病患者無論是住院或非住院，都必須在醫(yī)生的協(xié)助和指導(dǎo)下用藥，不可擅自更改藥物、減量甚至停藥。醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)患者掌握用藥時間、劑量、藥物的作用機制、類型、作用時間及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。一方面加強病人的參與意識，另一方面可以避免患者將同類口服藥物同服的錯誤。常用的降糖藥物包括磺酰脲類（sulfonylurea）、雙胍類（biguanide）、α－葡糖苷酶抑制劑（α－glucosidase inhibitor）、胰島素增敏劑（insulin sensitizer）等。對注射胰島素的病人，應(yīng)在出院前教會患者自己注射和保管胰島素，以及低血糖的預(yù)防和處理。常用的胰島素為速效、中效、長效和預(yù)混胰島素30R和50R。長效胰島素每天1次；中效胰島素每天1～2次；預(yù)混胰島素每天2次，安排在早餐及晚餐前注射；速效胰島素在餐前注射。注射時要注意必須等藥物完全注入體內(nèi)才拔出針頭，過早拔針注射藥物劑量不足。目前還有更為方便的胰島素泵，也可為病人推薦指導(dǎo)。

3.4 并發(fā)證防治

糖尿病并發(fā)證是一種常見的慢性并發(fā)證，是由糖尿病病變轉(zhuǎn)變而來，其后果相當(dāng)嚴重。足?。ㄗ悴繅木?、截肢）、腎?。I功能衰竭、尿毒癥）、眼?。ㄒ暳δ：磺濉⑹鳎?、腦?。X血管病變）、心臟病、皮膚病、性病等是糖尿病最常見的并發(fā)證，是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的主要因素。2010年，據(jù)美國糖尿病協(xié)會（ADA）統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，3年以上的糖尿病患者，出現(xiàn)并發(fā)證的幾率在46%以上；5年以上的糖尿病患者，出現(xiàn)并發(fā)證的幾率在61%以上；10年以上的糖尿病患者，出現(xiàn)并發(fā)證的幾率高達98%［5］。應(yīng)定期進行尿白蛋白測定、眼底檢查、足部檢查等，監(jiān)測并發(fā)證的發(fā)生及發(fā)展。此外，糖尿病病人的高血糖狀態(tài)，有利于細菌在體內(nèi)生長繁殖，同時也抑制了白細胞吞噬細菌的能力，使病人的抗感染能力下降而容易發(fā)生感染。

3.5 自我監(jiān)測、復(fù)診及隨訪

所有的2型糖尿病患者都應(yīng)學(xué)會自我監(jiān)測血糖、尿糖。要學(xué)會血糖儀的使用、正確的血液樣品采取方法，要注意試紙的有效期。教會患者自測尿糖，并告訴患者留尿時間及方法，20滴斑氏劑加2滴尿液，如黃色（－）、綠色（＋）、黃綠色（＋＋）、土黃色（＋＋＋）、磚紅色（＋＋＋＋）。2型糖尿病患者出院或就診后需定期復(fù)診。電話回訪是一種經(jīng)濟、快捷、實用且病人易接受的方式，是將醫(yī)院健康教育延伸到病人家里的有效手段，可了解患者對參與疾病治療的積極主動程度。

3.6 低血糖的防治

要使患者及家屬了解低血糖的特殊癥狀。低血糖的癥狀主要有頭暈、饑餓感、心慌、出冷汗、乏力，嚴重者抽搐、昏迷甚至死亡等。應(yīng)用磺酰脲類藥物及胰島素的2型糖尿病患者，可能發(fā)生低血糖反應(yīng)，尤其多見于老年患者，應(yīng)用這些藥物治療時要從小劑量開始。應(yīng)用磺酰脲類藥物的患者可能在停藥后仍反復(fù)發(fā)生低血糖，持續(xù)1～2天［6］?；颊呋顒恿吭黾訒r，容易引發(fā)低血糖，因此，要靈活運用緩沖飲食，體力活動增加時要加餐。若有食欲不振而進食少或嘔吐、腹瀉等情況時，需減少或停止應(yīng)用降糖藥物及胰島素?；颊咭湟恍┖鞘称?，如出現(xiàn)上述癥狀，輕者可喝一杯糖水或口服易吸收的碳水化合物食品，重者立即到醫(yī)院就診。

［1］Anderson DR，Christison－Lagay J，et al.Managing the space between visits：a randomized trial of disease management for diabetes in a community health center［J］.J Gen Intern Med，2010，25（10）：1116－1122.

［2］Frier BM.Cognitive functioning in type 1diabetes：the Diabetes Control and Complications Trial（DCCT）revisited［J］.Diabetologia，2011，54（2）：233－236.

［3］鮑縵夕，鄒大進.2型糖尿病的發(fā)病易感基因［J］.中國臨床康復(fù)，2006，（16）：140－143.

［4］Buse JB，Caprio S，Cefalu WT，et al.How do we define cure of diabetes［J］.Diabetes Care，2009，32（11）：2133－2135.

［5］萬曉珊.2型糖尿病的危險因素及干預(yù)綜述［J］.中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2006，23（4）：251－253.

［6］馬曉娥，李博禹，張麗紅.糖尿病藥物治療綜述［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2011，（14）：13－14.