洪勁松付小勇 孫占東 潘永雄

（廣州市正骨醫(yī)院足踝外科，廣州510045）

中足損傷常由高能量或復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷所致，每年發(fā)生率約為1/30000人，占全身骨折的0.4%[1]，是較易漏診和誤診的足部損傷，有潛在的導(dǎo)致足部急慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)。中足部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包含了跖跗關(guān)節(jié)、跗中關(guān)節(jié)及跗橫關(guān)節(jié)三個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)，功能上三個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)既相互獨(dú)立又高度協(xié)調(diào)，共同維持足弓的穩(wěn)定。每一處解剖結(jié)構(gòu)的破壞都會(huì)對(duì)足弓的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，損害足部正常的行走及負(fù)重功能。復(fù)雜中足損傷由于涉及多個(gè)解剖結(jié)構(gòu)，臨床診斷及治療更為棘手。目前臨床上對(duì)其尚無明確的臨床分型指導(dǎo)治療。筆者將中足損傷按縱向的內(nèi)、中、外側(cè)柱及輔助區(qū)分橫向的跖跗關(guān)節(jié)區(qū)、跗中關(guān)節(jié)區(qū)、跗橫關(guān)節(jié)區(qū)進(jìn)行分類，本研究收集的復(fù)雜中足損傷，定義為損傷累計(jì)至少縱向兩柱，橫向兩個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)。

本文回顧性分析2005年3月至2010年3月，我院收治且獲得隨訪的20例復(fù)雜中足損傷患者資料，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 臨床資料

本組20例患者均為閉合性損傷，男12例，女8例；年齡21～59歲，平均32.5歲。致傷原因：交通事故傷9例，高處墜落傷3例，重物砸傷6例，運(yùn)動(dòng)傷2例。根據(jù)Chiodo和Myerson三柱損傷分型，結(jié)合橫向的跖跗關(guān)節(jié)、跗中關(guān)節(jié)及跗橫關(guān)節(jié)區(qū)分型：兩柱兩關(guān)節(jié)區(qū)損傷7例，兩柱三關(guān)節(jié)區(qū)損傷4例，三柱兩關(guān)節(jié)區(qū)損傷7例，三柱三關(guān)節(jié)區(qū)損傷2例。2例患者合并踝部骨折。臨床表現(xiàn)為中足腫脹、畸形、疼痛及活動(dòng)受限，12例可見足底皮膚淤斑。所有患者均行足部X線正、側(cè)、斜位檢查及CT平掃，并進(jìn)行數(shù)字化重建，術(shù)前均予藥物消腫，抬高患肢，待軟組織情況改善后行閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。受傷至手術(shù)時(shí)間為6～12 d，平均9.8 d。

1. 2 治療方法

本組所有患者均行手術(shù)治療。按照三柱輔助關(guān)節(jié)分區(qū)的分型方法，術(shù)中依次重建固定內(nèi)側(cè)柱、中間柱及外側(cè)柱，并分別處理跖跗關(guān)節(jié)、跗中關(guān)節(jié)及跗橫關(guān)節(jié)損傷。

跖跗關(guān)節(jié)損傷（Lisfranc骨折脫位）：取足背第一、二跖骨間直切口，切口的長短一般為舟骨中點(diǎn)開始至第二跖骨的中點(diǎn)。分離淺筋膜后，將短伸肌腱拉向外側(cè)，顯露足背血管在第一、二跖骨間的穿支。結(jié)扎或不結(jié)扎穿支，清理內(nèi)側(cè)楔骨和第二跖骨內(nèi)側(cè)緣之間軟組織。如果第四、五跖跗關(guān)節(jié)有移位，可在第四、五跖骨間做外側(cè)切口。同時(shí)松解第四、五跖跗關(guān)節(jié)，克氏針臨時(shí)固定第一跖跗關(guān)節(jié)，復(fù)位鉗夾住第二跖骨基底的外側(cè)緣和內(nèi)側(cè)楔骨的內(nèi)側(cè)，C型臂機(jī)觀察復(fù)位情況。復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)：正位片，各關(guān)節(jié)排列整齊，內(nèi)側(cè)楔骨到第二跖骨內(nèi)側(cè)緣的間隙寬度＜2 mm，第二跖骨基底內(nèi)側(cè)緣與中間楔骨內(nèi)側(cè)緣應(yīng)在一條直線上；斜位片，第四跖骨基底內(nèi)側(cè)緣與骰骨內(nèi)側(cè)緣應(yīng)在一條直線上；側(cè)位片，跖骨無跖側(cè)或背側(cè)移位，足弓無塌陷。距骨跖骨角不應(yīng)超過15°[2]。確認(rèn)復(fù)位后，依次固定第一跖跗關(guān)節(jié)，第二跖骨基底與內(nèi)側(cè)楔骨，第二跖跗關(guān)節(jié)，內(nèi)側(cè)楔骨與中間楔骨。一般第二跖骨復(fù)位后，外側(cè)其他跖骨也隨之復(fù)位。第三跖跗關(guān)節(jié)的脫位也是從第三跖骨底向近端縱向固定。以上均用皮質(zhì)螺釘或跨關(guān)節(jié)接骨板，不做加壓固定。外側(cè)柱活動(dòng)度大，采用克氏針自相應(yīng)跖骨基底與骰骨間行彈性固定。

跗中關(guān)節(jié)損傷：此區(qū)損傷主要為楔骨脫位或楔骨骨折脫位，以第一楔骨脫位常見，表現(xiàn)為向內(nèi)脫位或向外脫位。由于楔骨形態(tài)不規(guī)則，手法復(fù)位困難，且復(fù)位后不易維持。我們采用背側(cè)切口，以楔骨為中心，復(fù)位后用克氏針經(jīng)跖楔和舟楔關(guān)節(jié)縱行固定，對(duì)于少見的中間或外側(cè)楔骨骨折脫位，則用克氏針或全螺紋皮質(zhì)螺釘橫行固定。對(duì)于多關(guān)節(jié)損傷，也可采用接骨板螺釘跨關(guān)節(jié)固定。

跗橫關(guān)節(jié)區(qū)損傷（Chopart關(guān)節(jié)）：跗橫關(guān)節(jié)包括距舟關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)。對(duì)于舟骨結(jié)節(jié)或舟骨背側(cè)邊緣撕脫性骨折，如果骨折塊較小或無移位，則不會(huì)對(duì)足內(nèi)側(cè)柱及足弓造成破壞；如果骨折塊較大且移位較多時(shí)，則需手術(shù)切開復(fù)位固定，采用足背內(nèi)側(cè)切口，用螺釘固定。對(duì)于舟骨體部骨折、尤其是粉碎性骨折或骨折脫位經(jīng)常造成足內(nèi)側(cè)柱破壞及足弓塌陷，或繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。其治療要點(diǎn)是盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱結(jié)構(gòu)及足縱弓，并堅(jiān)強(qiáng)固定以獲得良好愈合[3]。我們通常采用以舟骨為中心的前內(nèi)側(cè)切口，復(fù)位時(shí)注意保護(hù)距舟關(guān)節(jié)面及糾正前足內(nèi)翻，骨質(zhì)量較好時(shí)采用螺釘加壓固定，骨質(zhì)量較差時(shí)，將螺釘通過骨折線穿至楔骨固定；粉碎性骨折或脫位時(shí)，復(fù)位困難，可采用牽開器復(fù)位，舟狀骨塊復(fù)位后用跨關(guān)節(jié)接骨板及位置螺釘固定并將其周圍韌帶肌腱加強(qiáng)縫合。有壓縮缺損的骨折須植骨，最大限度地恢復(fù)解剖形狀。跟骰關(guān)節(jié)是構(gòu)成足外側(cè)縱弓的基本結(jié)構(gòu)，對(duì)足的穩(wěn)定性起到重要作用。不穩(wěn)定性骰骨壓縮性骨折時(shí)，關(guān)鍵是恢復(fù)骰骨外側(cè)緣的長度，以重建足外側(cè)柱和外側(cè)縱弓的穩(wěn)定性。復(fù)位時(shí)引用牽開器張開間隙，恢復(fù)外側(cè)柱長度。骨缺損區(qū)可用植骨填充。如果移植的骨塊能重建骰骨外側(cè)皮質(zhì)骨的穩(wěn)定性則用接骨板或螺釘將植骨塊與骰骨固定即可；如果骰骨外側(cè)植骨后不能獲得可靠固定，可在第五跖骨和跟骨間放置的外固定裝置直到骨折早期愈合。如骨折粉碎嚴(yán)重?zé)o法復(fù)位，則需行關(guān)節(jié)融合。典型病例見圖1、2。

1. 3 術(shù)后處理

術(shù)后予常規(guī)抗感染及消腫治療，患肢連續(xù)使用加壓冷療裝置，鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)足趾，行早期踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。術(shù)后均未石膏固定，內(nèi)固定牢固患者術(shù)后2～3周非負(fù)重下關(guān)節(jié)活動(dòng)，6～8周后逐步開始負(fù)重訓(xùn)練，可帶支具或支撐較好的矯形鞋負(fù)重。術(shù)后定期攝片隨訪，根據(jù)X線骨愈合的情況給予患者負(fù)重訓(xùn)練。內(nèi)固定螺釘及接骨板分別在術(shù)后5～6個(gè)月取出，外側(cè)克氏針固定于術(shù)后6～8周拔除。

1. 4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者術(shù)前、術(shù)后的恢復(fù)情況，按美國骨科足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）中足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為優(yōu)（90～100分）、良（75～89分）、可（50～74分）、差（＜50分）[4]。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均20.2個(gè)月。所有病例術(shù)后術(shù)口愈合良好，未發(fā)生感染，也未發(fā)現(xiàn)接骨板螺釘松動(dòng)、脫出、斷裂及異物反應(yīng)等與內(nèi)植入物相關(guān)的并發(fā)癥。無患者發(fā)生骨不連、骨折畸形愈合等并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月，2例患者行走時(shí)仍有足部不適感，1例發(fā)生輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。根據(jù)AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)11例，良6例，可1例，差2例，優(yōu)良率為85%。

3 討論

中足包括骰骨、三塊楔骨及足舟骨，每塊骨骼形態(tài)都很復(fù)雜，存在很多關(guān)節(jié)及韌帶附著，在功能上連接前足和后足，在站立時(shí)通過足弓將人體的重量分散到前、后足各承重點(diǎn)[5]；在行走時(shí)起到傳遞推力的作用。維持中足足弓正常的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，對(duì)發(fā)揮站立、行走、奔跑、跳躍等正常生理功能有著重要的意義。中足骨骼主要為松質(zhì)骨構(gòu)成，被以薄層皮質(zhì)骨外壁，因此，這些部位會(huì)受到不同程度的損傷而導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且常為粉碎性和多關(guān)節(jié)受累。中足損傷，足弓塌陷會(huì)影響足部乃至整個(gè)下肢的力線分布，繼而產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥。但目前中足損傷的治療還未受到足夠的重視。

3. 1 復(fù)雜中足損傷的診斷

復(fù)雜的中足損傷往往合并其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷，涉及三柱和三個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)，往往存在漏診或部分漏診，手術(shù)處理時(shí)也會(huì)有遺漏，造成后遺癥。文獻(xiàn)報(bào)道[6]Chopart關(guān)節(jié)區(qū)骨折脫位誤診率達(dá)到驚人的41%，這可能與常規(guī)的足部X線檢查對(duì)復(fù)雜中足損傷不敏感有關(guān)。為減少誤診，應(yīng)行足部正、側(cè)及斜位X線檢查，尤其是側(cè)位X線檢查，為很多急診或年輕醫(yī)師遺漏的檢查。很多學(xué)者[6,7]提出“the cyma line”(在正位及側(cè)位上Chopart關(guān)節(jié)的環(huán)狀線)的連貫性是診斷Chopart關(guān)節(jié)損傷的重要指征。Pearse統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)正確、仔細(xì)地讀片對(duì)提高中足隱匿性損傷、復(fù)雜中足損傷的診出率有重大意義[8]。對(duì)于復(fù)雜中足損傷患者，多數(shù)學(xué)者[9,10]建議行CT掃描，并盡可能行3D重建或數(shù)字化重建，以發(fā)現(xiàn)微小的骨折及脫位。本組20例病例中，行CT掃描發(fā)現(xiàn)了6例常規(guī)X線不能發(fā)現(xiàn)的骰骨骨折，3例跖骨基底撕脫骨折，5例楔骨壓縮性骨折及撕脫性骨折。因此術(shù)前CT掃描加三維重建或數(shù)字化重建是診斷復(fù)雜中足損傷的重要手段。

圖1 患者，男，34歲，運(yùn)動(dòng)致傷。術(shù)前診斷：①第二、三跖骨基底部骨折；②第二、三、四跖跗關(guān)節(jié)向外脫位；③第一楔骨脫位；④舟骨骨折。A.術(shù)前X線片示三柱兩關(guān)節(jié)區(qū)損傷；B.切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后X線片

圖2 患者，男，44歲，高處墜落傷。術(shù)前診斷：①內(nèi)側(cè)楔骨粉碎性骨折；②骰骨粉碎性骨折；③舟楔關(guān)節(jié)脫位；④第二跖楔關(guān)節(jié)脫位。A、B.術(shù)前X線片示三柱三關(guān)節(jié)區(qū)損傷；C.足背CT數(shù)字化圖；D.足底CT數(shù)字化圖；E-G.切開復(fù)位內(nèi)固定

3. 2 復(fù)雜中足損傷臨床分型

復(fù)雜中足損傷由于涉及多個(gè)關(guān)節(jié)，以往的Lisfranc骨折脫位的分類方法已不能涵蓋所有的中足損傷。因此，徐向陽等[11]認(rèn)為由于嚴(yán)重、復(fù)雜的中足損傷日益增多，單純中足一個(gè)結(jié)構(gòu)損傷的情況日漸減少，有必要將中足損傷作為一個(gè)整體來分析和討論。然而目前臨床上尚無復(fù)雜中足損傷的臨床分類方法，Chiodo等[9]根據(jù)三柱解剖概念提出“三柱損傷理論”，將跖跗關(guān)節(jié)損傷分為內(nèi)側(cè)柱、中柱和外側(cè)柱損傷。他們認(rèn)為，每一柱均作為一個(gè)整體發(fā)揮功能，若其中一柱部分骨折或脫位，該柱的其他部分也可受累。其中中柱最常受累且最易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；外側(cè)柱矢狀位活動(dòng)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率最低。因此，內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱損傷更要求解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，其中外側(cè)柱可采用克氏針彈性固定。但三柱分類僅重視了中足縱向的解剖關(guān)系，未明確中足中的關(guān)節(jié)損傷情況，中足關(guān)節(jié)可分為跖跗關(guān)節(jié)區(qū)：（三塊楔骨、骰骨與五塊跖骨底構(gòu)成）跖骨基底間關(guān)節(jié)，跖楔關(guān)節(jié)、跖骨-骰骨間關(guān)節(jié)；跗中關(guān)節(jié)：楔骨間關(guān)節(jié)，舟楔關(guān)節(jié)，骰舟關(guān)節(jié)；跗橫關(guān)節(jié)（Chopart關(guān)節(jié)）：距舟關(guān)節(jié)，跟骰關(guān)節(jié)。

筆者在三柱分類的理論基礎(chǔ)上加入橫向關(guān)節(jié)分區(qū)，即通過影像學(xué)，首先明確損傷累及的縱柱，再明確損傷累計(jì)的關(guān)節(jié)區(qū)，再依據(jù)不同的分型制定術(shù)前方案，指導(dǎo)臨床治療。

3. 3 三柱輔助關(guān)節(jié)分區(qū)的分型治療

本組20例病例，術(shù)前均常規(guī)行足部X線正、側(cè)、斜位及CT掃描檢查，依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，進(jìn)行三柱輔助關(guān)節(jié)分區(qū)的分型。由于內(nèi)側(cè)柱及中間柱由獨(dú)特的骨和韌帶連接，對(duì)維維持足縱、橫弓的形態(tài)至關(guān)重要；第一、二跖骨間僅有跖側(cè)的Lisfranc韌帶連接，缺乏其余4個(gè)跖骨間的骨間韌帶與強(qiáng)大的背側(cè)橫韌帶，因此外力作用下骨折脫位多發(fā)生在內(nèi)側(cè)柱、中間柱。外側(cè)柱的限定韌帶較少，因此具有較大的活動(dòng)性[12]。因此，我們手術(shù)固定順序?yàn)閮?nèi)側(cè)柱→中間柱→外側(cè)柱，并依次固定跖跗關(guān)節(jié)區(qū)→跗中關(guān)節(jié)區(qū)→跗橫關(guān)節(jié)區(qū)，固定原則對(duì)內(nèi)側(cè)柱、中間柱給予牢固固定，而外側(cè)柱給予彈性固定。在選擇內(nèi)固定方法上，依據(jù)不同的關(guān)節(jié)區(qū)損傷，分別選擇螺釘或接骨板固定，必要時(shí)輔以外固定支架固定。筆者體會(huì)到，對(duì)中足損傷輔助關(guān)節(jié)分區(qū)的分型，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①涵蓋了所有的中足損傷，最大限度避免漏診及延誤治療；②三柱分型確定治療選擇，固定的順序，注重了足縱弓及橫弓的恢復(fù)；③兩者結(jié)合可判斷預(yù)后，損傷的柱數(shù)愈多，累及的關(guān)節(jié)區(qū)愈多，預(yù)后會(huì)較差。本組中2例AOFAS評(píng)分為差的病例均為三柱三關(guān)節(jié)區(qū)損傷。

通過分析隨訪結(jié)果，我們認(rèn)為復(fù)雜中足損傷后進(jìn)行精確分類，早期手術(shù)治療，精確復(fù)位重構(gòu)足弓并早期得到功能鍛煉的患者其療效較好，不僅功能恢復(fù)較好較快，其術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的幾率也較低。因此，對(duì)于復(fù)雜中足損傷應(yīng)在充分了解功能解剖、創(chuàng)傷病理的基礎(chǔ)上精確分類，早期手術(shù)，解剖復(fù)位，牢固內(nèi)固定，這樣才能得到較好的治療效果。復(fù)雜中足損傷由于其涉及多個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)，治療困難，本組病例較少，其臨床分型的指導(dǎo)意義有待臨床進(jìn)一步檢驗(yàn)。

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