邢丹宋東輝馬劍雄綜述馬信龍,2**審校

（1.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院骨科，天津300052；2.天津市天津醫(yī)院，天津300211；3.天津市公安醫(yī)院骨科，天津300042）

類風濕關節(jié)炎是一種全身系統(tǒng)性疾病，發(fā)生率為0.5%～1%，女性高于男性。在任何年齡組中都有可能發(fā)病，四、五十歲為好發(fā)年齡，發(fā)病率無地域和種族差異[1]。約有20%的類風濕關節(jié)炎患者自足踝部起病[2,3]，有超過半數(shù)的患者出現(xiàn)足踝功能受限，并且自起病后的十年內(nèi)幾乎所有患者都會出現(xiàn)足畸形。通常前足較中足、后足易受累[2-4]，其中70%～80%患者的跖趾關節(jié)在病程早期受累[5]，最終導致90%的成人類風濕關節(jié)炎患者出現(xiàn)足畸形[6,7]。類風濕足的前足畸形包括外翻、第二至第五跖趾關節(jié)背側(cè)半脫位或脫位，同時伴有或不伴有錘狀趾畸形。類風濕足的治療目的以控制疼痛、改善功能及提高患者生活質(zhì)量為主，早期可采用藥物、矯形支具等保守治療方法。對保守治療效果不佳、疼痛加重或病程后期患者，就需要采取手術治療，以糾正畸形，改善癥狀及行走功能，提高患者生活質(zhì)量[8,9]。

1 臨床表現(xiàn)及診斷

類風濕關節(jié)炎的基礎病理表現(xiàn)為慢性滑膜炎，并繼發(fā)關節(jié)囊擴張、關節(jié)失穩(wěn)、關節(jié)軟骨破壞以及侵襲性的骨丟失，最終導致關節(jié)畸形的出現(xiàn)。前足畸形的病理變化包括：類風濕結(jié)節(jié)、滑膜炎、血管翳、跖痛癥、足底脂肪墊轉(zhuǎn)移和萎縮、胼胝體、皮膚潰瘍和感染、關節(jié)腫脹、錘狀趾畸形、外翻畸形、跖趾關節(jié)的骨及軟骨破壞、關節(jié)攣縮和脫位等。病理變化從輕度腫脹伴早期關節(jié)痛直至出現(xiàn)嚴重的關節(jié)疼痛、腫脹伴關節(jié)畸形及骨破壞。類風濕病患者下肢的病理改變還包括骨質(zhì)疏松癥、血管炎、動脈粥樣硬化癥以及繼發(fā)于血管炎和藥物毒性作用的神經(jīng)系統(tǒng)病變[1]。

由于第一跖骨頭與近節(jié)趾骨的接觸面積較小，故第一跖趾關節(jié)的穩(wěn)定性主要靠包繞其周圍的囊性及腱性結(jié)構(gòu)來維持。這些軟組織結(jié)構(gòu)的破壞會導致進行性關節(jié)失穩(wěn)，主要表現(xiàn)為外翻畸形，偶爾表現(xiàn)為內(nèi)翻畸形。從而趾承擔的應力減少，而其余四趾承擔的應力增加。在關節(jié)周圍松弛的軟組織以及增加的應力共同影響下，第二至第五趾出現(xiàn)近節(jié)趾骨背側(cè)半脫位及足底脂肪墊向遠端移位。在步態(tài)周期中，跖趾關節(jié)持續(xù)的背屈最終導致關節(jié)畸形。由于近節(jié)趾骨持續(xù)處于背屈的半脫位狀態(tài)，因此伸趾肌腱及骨間肌的功能出現(xiàn)減退[10,11]。蚓狀肌位于跖骨深橫韌帶的下方，雖然它不會導致關節(jié)半脫位，但是跖趾關節(jié)半脫位會導致其功能的喪失[10]。趾長伸肌及趾短伸肌在足趾處于中立位或輕度屈曲位時功能最佳，但跖趾關節(jié)長期處于背伸位會導致伸肌功能喪失[10]。伸趾肌腱和屈趾肌腱間力量的不平衡進一步加重了關節(jié)畸形。由于足底應力轉(zhuǎn)移，在突出的跖骨頭跖側(cè)以及趾間關節(jié)背側(cè)會出現(xiàn)硬結(jié)或胼胝體。

美國風濕病協(xié)會提出的7條診斷標準可以幫助我們對疾病做出診斷。據(jù)文獻報道有19%的類風濕病患者最先出現(xiàn)足踝關節(jié)受累，但是足踝關節(jié)受累并沒有納入目前的診斷標準[4]。

2 保守治療

藥物治療是類風濕病基本的治療方法。較常用的藥物包括非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、抗類風濕藥物以及生物制劑。非甾體抗炎藥具消炎鎮(zhèn)痛的作用，但不能控制病情，相反應該早期使用抗類風濕藥物。常用的抗類風濕藥物包括甲氨蝶呤，柳氮磺胺吡啶，環(huán)孢素，青霉胺，來氟米特和硫唑嘌呤。疾病控制以后，糖皮質(zhì)激素的使用仍不能間斷。越來越多的研究認為細胞因子調(diào)節(jié)劑有針對腫瘤壞死因子-α的靶向治療作用[12].

理療及矯形支具是常用的保守治療方法。矯形鞋能夠減輕足部疼痛、延緩畸形發(fā)展，并在一定程度上糾正畸形和步態(tài)，提高足部活動度。根據(jù)患者個體情況和需要定制的個性化矯形鞋可大大提高治療效果[13]。有循證醫(yī)學的證據(jù)[14]證實定制的矯形器可以減輕類風濕前足畸形的疼痛以及緩解前足應力。其適用于年老體弱、有合并癥、疼痛不重以及不適宜手術的患者。Williams等[15]采用最新設計的矯形鞋治療類風濕足畸形，取得了較好療效。dePMagalhaes等[16]隨訪36例經(jīng)矯形器治療的類風濕足患者，疼痛緩解，功能得到改善，且副作用較小，被認為是治療類風濕足的有效方法。

3 手術治療

對類風濕足最佳的前足重建手術的爭論很多，還沒有一種手術能夠達到功能的滿意恢復。術式的選擇需要根據(jù)病變累及的關節(jié)和關節(jié)損害的程度決定。多數(shù)人認為關節(jié)融合術是治療第一跖趾關節(jié)炎的標準[7,17,18]。然而有一些文獻推崇第一跖趾關節(jié)成形術[19]和關節(jié)置換術[20-22]。如果關節(jié)軟骨沒有明顯破壞，應盡可能保留關節(jié)。對于嚴重的類風濕前足畸形，目前常采用第一跖趾關節(jié)融合聯(lián)合第二至第五跖趾關節(jié)切除術進行矯正。但臨床?？梢姷降诙?、三趾完好，其他趾破壞的情況，此時常需第一跖趾關節(jié)融合聯(lián)合其他病變跖趾關節(jié)切除術。但跖骨頭切除后，骨膜再生骨是引起跖痛癥復發(fā)的常見原因。跖骨頭切除屬功能重建手術。因此跖骨頭切除后應使第二至第五跖骨遠端殘端的排列呈現(xiàn)為拋物線狀以恢復足部的功能及緩解疼痛，但患者的步態(tài)也會受到影響。近期的研究多關注保留第二至第五跖趾關節(jié)的手術方式，如Weil截骨術[23]和Stainsby手術[24]。前足重建手術方式的選擇主要依靠前足畸形特征、患者病情特點以及醫(yī)生的手術經(jīng)驗來決定。前足重建手術的經(jīng)典切口包括Hoffman切口、Larmon切口、Fowler切口、Clayton切口、Kate切口和Hibbs切口。通過現(xiàn)有文獻比較不同術式的優(yōu)缺點尚存在一定的困難，原因在于缺少一定數(shù)量的前瞻性隨機對照試驗、納入研究的樣本量較小、隨診時間不一致以及評價方法不同。

3. 1 圍手術期

對于前足不可逆的結(jié)構(gòu)破壞通常需要手術治療，但多數(shù)情況下患者直到疾病后期才接受手術干預。手術治療的目的是減輕疼痛和改善功能狀態(tài)。雖然類風濕病患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，主要來自潛在的全身性疾病、藥物免疫抑制作用、營養(yǎng)不良等，但是嚴重的畸形仍然需要矯形手術。類風濕病患者的未融合率高于一般人群。目前認為導致不融合的原因與引起術后并發(fā)癥的原因相同[25,26]。

術前藥物治療以及術前評估的目的在于優(yōu)化患者的疾病狀態(tài)以降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。通常從皮膚潰瘍、血管炎、齲齒、牙周疾病、泌尿系感染、前列腺疾病對患者進行評價，因為上述疾病可能增加術后感染的風險[27]。但血沉和類風濕因子的異常是否影響手術尚無報道。同時無論采用何種手術方式，我們都應去關注患者頸椎受累的情況。30%～40%患者的頸椎都會受累，但他們通常無任何癥狀[28]，因此容易被忽視。頸椎失穩(wěn)使神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率升高。在進行椎管內(nèi)麻醉時不應讓患者的頸椎過度屈曲。也有人建議術前常規(guī)行頸椎動力位像檢查[29]。術前類風濕血管炎會加速動脈粥樣硬化，還會增加心血管疾病的風險。類風濕病患者的皮膚薄弱，因此在術前備皮時要十分小心，防止術后感染和傷口愈合延遲等并發(fā)癥的發(fā)生。

術前暫時停藥仍然是一個有爭議的話題，也是目前臨床試驗的焦點之一。有人認為術前暫停使用免疫抑制劑和類固醇類藥物，可以減少傷口延遲愈合等并發(fā)癥[30]。然而在一項大樣本的研究中，持續(xù)使用與不使用或術前術后暫時停用甲氨蝶呤相比可以降低感染的發(fā)生率[31]。但目前對其他抗類風濕藥物圍手術期管理的報道還很少。對抗腫瘤壞死因子-α抑制劑的使用仍然存在分歧，有人認為它會增加感染的風險[32-34]。綜上，由于納入研究的人群不同以及手術方式不同，因此對于圍手術期是否停藥仍無定論。

3. 2 手術治療

3.2.1 滑膜切除術：在疾病的早期很少有人關注滑膜切除術的作用，因為通常只有到了疾病的晚期出現(xiàn)關節(jié)明顯畸形，患者才會考慮手術治療。Aho等[35]認為在疾病的早期滑膜切除術可以緩解關節(jié)疼痛，但尚缺乏遠期療效的證據(jù)。雖然滑膜切除術可能改變疾病的自然演進過程，但是它對關節(jié)的保護作用尚不清楚[36-38]。

3.2.2 類風濕結(jié)節(jié)切除術：據(jù)報道20%～32%的患者存在無痛性類風濕結(jié)節(jié)[1]，它是類風濕病晚期表現(xiàn)之一[39]。Bibbo等[39]的一項研究顯示104名患者中43%存在類風濕結(jié)節(jié)，且在有術后并發(fā)癥組和無術后并發(fā)癥組間進行比較，其發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，但類風濕結(jié)節(jié)患者的術后并發(fā)癥較少。位于負重區(qū)的類風濕結(jié)節(jié)可能引起疼痛、皮膚潰瘍及感染。手術切除結(jié)節(jié)的入路選擇除了要盡量減少周圍軟組織損傷，還要考慮解剖結(jié)構(gòu)、皮膚張力、是否位于負重區(qū)等因素。術后采取措施避免切口張力過大或切口受到摩擦，目的是為了促進切口愈合，減小瘢痕形成，尤其是選擇足底切口的時候更應注意上述問題。足底切口術后不負重三個月，可以避免角化瘢痕的形成。

第一跖趾關節(jié)融合術已被廣泛采用治療類風濕第一跖趾關節(jié)炎。Coughlin等[7]采用第一跖趾關節(jié)融合聯(lián)合第第二至第五跖骨頭切除術治療58例患足，經(jīng)長期隨訪90%的患者AOFAS評分結(jié)果優(yōu)良。認為跖趾關節(jié)融合術能恢復并維持趾力線，并提供足夠穩(wěn)定性而使其免受步態(tài)異常的影響，同時內(nèi)側(cè)柱負重能力的提高有助于防止外側(cè)柱再發(fā)畸形并保持足底脂肪墊的正常位置。Torikai等[40]對比研究第一跖趾關節(jié)融合術及跖趾關節(jié)成形術，發(fā)現(xiàn)跖趾關節(jié)融合術能有效減少外翻角和第一、五跖骨間夾角，對前足畸形矯正效果較好。Stevens等[3]也報道第一跖趾關節(jié)融合術能有效恢復前足力線及內(nèi)側(cè)柱的支持作用，改善前足負重。

3.2.4 第一跖趾關節(jié)內(nèi)固定術：很多生物力學研究都在試圖尋找一種理想的內(nèi)固定方法以達到成功融合的目的。內(nèi)固定物包括拉力螺釘、髓內(nèi)釘、克氏針、U形釘、鎖定接骨板等[3]。由于類風濕病患者的骨量通常不高，所以關節(jié)融合術可能不適用于年老體弱的患者。Hughes等認為第一跖趾關節(jié)融合失敗所致的不滿意率高于關節(jié)切除術，同時報道了未融合率為33%，這一結(jié)果高于其他文獻的報道。Coughlin等[7]的研究結(jié)果顯示由于使用內(nèi)固定接骨板和拉力螺釘使跖趾關節(jié)融合率高達100%。這種內(nèi)固定方式已被證明是最穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)。Hunt等[14]報道使用帶鎖鈦接骨板的跖趾關節(jié)未融合率高于不帶鎖接骨板。未來對內(nèi)固定接骨板設計的改進以及生物力學性能的研究可能有助于提高臨床滿意度。另外，第一跖趾關節(jié)融合的位置也是重要的問題，建議術中應保持跖趾關節(jié)中立位，10°～15°外翻，20°～30°背屈[7]。一方面趾過度背屈會影響足趾抓地的能力，這將導致轉(zhuǎn)移性跖痛癥以及足趾背側(cè)與鞋襪的摩擦，另一方面過度跖屈又會加速趾間關節(jié)的退變，因此有必要進行跖趾關節(jié)融合。融合后趾間關節(jié)活動量代償性增加，應力過度集中導致的趾間關節(jié)炎是常見的術后并發(fā)癥，長期研究發(fā)現(xiàn)雖然其發(fā)生率高達90%，但多數(shù)患者尚無癥狀[7,18]。

3.2.5 第一跖趾關節(jié)替代技術：目前對于第一跖趾關節(jié)替代手術的研究數(shù)量有限，包括跖骨截骨術[19]、Heuter-Mayo切除性關節(jié)成形術[41]、關節(jié)置換術[21,22]。Grondal等[41]開展了一項隨機對照試驗對比研究Heuter-Mayo切除性關節(jié)成形術與跖趾關節(jié)融合術，發(fā)現(xiàn)兩種術式在畸形復發(fā)率、前足外側(cè)應力、步態(tài)分析參數(shù)、患者滿意率方面無統(tǒng)計學差異。Heuter-Mayo切除術保留了近節(jié)趾骨，維持了跖趾關節(jié)的穩(wěn)定性，同時又保留了近節(jié)趾骨的屈曲功能。但其研究的局限性在于納入樣本量少，檢驗效能不高。Rosenbaum等[14]的一項回顧性研究認為第一跖趾切除性關節(jié)成形術與關節(jié)融合術相比可以獲得較高的滿意度，但是在動態(tài)行走過程中的足部功能不及關節(jié)融合術。

3.2.6 第二至第五跖趾關節(jié)切除或保留手術：Coughlin等[7]通過長期隨訪研究認為第二至第五跖趾關節(jié)切除是類風濕前足重建的標準方法。雖然應該徹底減壓讓足底脂肪墊復位，但是切除范圍應該根據(jù)每個患者自身特點決定。目前臨床上廣泛采用改良Hoffman術式，療效較好，并發(fā)癥率也較低。Nagashima等[44]報道采用改良Hoffman手術矯正前足畸形，疼痛緩解和畸形矯正率較高。Hulse等[45]報道跖骨頭切除術治療第二至第五趾畸形，手術簡單，臨床療效好，可緩解大部分患者的疼痛。Fowler等認為跖骨頭的不規(guī)則切除會導致疼痛復發(fā)。建議將跖骨重建成光滑的弧形，這有利于前足應力的平均分布還可以避免畸形復發(fā)。Popelka等[46]報道采用第二、五跖骨頭切除術結(jié)合Lapidus融合治療類風濕外翻，矯正效果理想，術后患者行走可無疼痛。第二至第五跖趾關節(jié)切除性成形術同樣具有良好療效。Tanaka等報道采用可吸收釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)行第二至第五跖趾關節(jié)切除性關節(jié)成形術治療87例類風濕前足畸形，平均隨訪7.7年顯示癥狀改善明顯，并發(fā)癥少。認為可吸收性植入物不僅提供堅強的固定，還避免二次手術取出內(nèi)固定，是較為安全有效的手術方法。

Barouk[23]認為第二至第五跖趾關節(jié)保留手術要求跖骨頭完整，可以通過跖骨Weil截骨術實現(xiàn)。Bolland等[47]報道采用第一跖趾關節(jié)融合聯(lián)合第二至第五跖骨Weil截骨術治療類風濕前足畸形，平均隨訪26.2個月，88%病例治療效果好，有效減少了第二至第五跖骨頭的應力，但跖痛癥的復發(fā)率為12%需要行翻修或跖趾關節(jié)切除術。Barouk等[19]報道采用趾Scarf截骨聯(lián)合第二至第五跖骨Weil截骨術治療類風濕外翻畸形，畸形矯正效果好，且跖趾關節(jié)功能得到了保留，功能得到改善。對于畸形復發(fā)，保留跖趾關節(jié)翻修手術的選擇既要考慮盡量保留關節(jié)功能又要保證充分的翻修范圍。Krause等[14]報道對輕中度類風濕前足畸形患者，行第一跖趾關節(jié)融合聯(lián)合保留第二至第五跖趾關節(jié)的關節(jié)松解術可以替代切除性關節(jié)成形術，且療效較好。跖骨頭切除后，必要時行趾伸肌腱的重建，解決跖骨短縮導致的趾伸肌腱松弛。

第二至第五跖趾關節(jié)手術入路有足底切口、足底和背側(cè)雙切口以及背側(cè)切口等。Kates等認為足底切口對跖骨頭暴露充分，有助于清除足底胼胝體，降低畸形復發(fā)率，但易形成足底角化瘢痕，影響切口愈合。背側(cè)切口可減少足底瘢痕形成及傷口延遲愈合并發(fā)癥的發(fā)生，有利于早期負重，治療滿意度較高[48]。

3.2.7 第二至第五趾矯形術：在跖趾關節(jié)矯正以后，第二至第五趾畸形的矯正相對簡單。輕度的錘狀趾畸形，可行閉合手法復位矯正或通過肌腱轉(zhuǎn)移術等軟組織平衡手術完成矯正。對于嚴重的畸形，可采用近趾間關節(jié)融合術或近節(jié)趾骨遠端切除術。無論選擇何種手術方式，建議術后第二至第五趾伸直位予克氏針持續(xù)固定3～6周。如果已行跖骨頭切除術，則使用克氏針聯(lián)合固定跖骨和趾骨。

綜上所述，類風濕足的治療相對棘手，其中前足重建更為復雜和重要，需結(jié)合畸形嚴重程度以及患者個體情況決定治療方案。早診斷并堅持長期服用抗類風濕藥物以及矯形支具的使用可以減輕癥狀，延緩疾病的發(fā)展。對于保守治療無效或者病情進展影響行走或生活質(zhì)量的患者可以考慮手術治療。手術治療的目的是矯正畸形、減輕癥狀、提高生活質(zhì)量、改善行走功能。術前應進行充分評估及合理的圍手術期處理，以減少術后并發(fā)癥。對于不同畸形程度的患者選擇的手術方式不同。早期可以行滑膜切除術、軟組織重建術等，疾病晚期可以行關節(jié)融合術或關節(jié)成形術等。

基于目前對類風濕前足畸形的認識，建議未來可以從以下幾方面開展進一步研究：①目前對類風濕足的生物力學研究大多集中在前足靜力學，后期可開展前足重建動態(tài)力學的研究；②研究前足畸形程度與行走功能、癥狀的關系；③利用三維重建和數(shù)字測量技術對跖骨頭、籽骨等畸形或移位進行空間實際測量；④可根據(jù)定量的畸形程度和患者癥狀制定類風濕前足畸形嚴重程度的分級標準，以指導手術方式的選擇；⑤對畸形矯正的要求進行定量規(guī)范，確定足畸形癥狀改善的標準；⑥開發(fā)個性化的矯形鞋、鞋墊、支具等；⑦開展針對預防重建術后足畸形復發(fā)的研究；⑧針對不同重建手術，開展多中心、大樣本的臨床隨機對照試驗，為循證醫(yī)學提供高質(zhì)量的證據(jù)。

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