王旭 馬昕張超 黃加張 顧湘杰 姜建元

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科，上海200040）

踝關(guān)節(jié)骨折臨床常見(jiàn)，合并三角韌帶損傷時(shí)，內(nèi)側(cè)是否進(jìn)行處理、如何處理一直是大家爭(zhēng)論的重點(diǎn)。同樣我們發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)骨折的臨床結(jié)果不單單依賴于內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)是否處理。為進(jìn)一步明確三角韌帶處理與否在踝關(guān)節(jié)骨折中的作用，我們進(jìn)行了解剖與臨床比例的觀察隨訪。

1 一般資料

1. 1 解剖資料

新鮮尸體膝關(guān)節(jié)以下標(biāo)本10具，將內(nèi)踝與距骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)之間的軟組織由淺至深逐層解剖，脛后肌腱深層部分送檢，HE染色后顯微鏡鏡下觀察。

1. 2 臨床資料

2007年1月至2008年12月，按照Langue-Hanse分型旋后-外旋踝關(guān)節(jié)骨折患者40例，男17例，女23例；年齡24～78歲，平均48.3歲。所有40例患者內(nèi)固定于術(shù)后11～16個(gè)月取出，隨訪時(shí)間至內(nèi)固定取出術(shù)后1個(gè)月，平均隨訪時(shí)間14.7個(gè)月。

所有患者行腰麻或單側(cè)患肢外周神經(jīng)阻滯麻醉后首先進(jìn)行踝關(guān)節(jié)外翻、外旋應(yīng)力試驗(yàn)。后外側(cè)切口進(jìn)行腓骨后側(cè)接骨板固定，如果存在后踝損傷，同一切口進(jìn)行后踝空心拉力螺釘固定。再次進(jìn)行踝關(guān)節(jié)應(yīng)力試驗(yàn)，確認(rèn)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。如果仍存在不穩(wěn)定，行下脛腓聯(lián)合螺釘固定，螺釘于術(shù)后10～12周取出。所有患者術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)ROM指導(dǎo)訓(xùn)練，36例患者2周后應(yīng)用石膏固定直至骨折臨床愈合，4例患者應(yīng)用行走支具直至骨折臨床愈合。所有患者均沒(méi)有內(nèi)側(cè)切開處理三角韌帶。應(yīng)用AOFAS后足評(píng)分系統(tǒng)隨訪患者踝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

解剖發(fā)現(xiàn)：三角韌帶深層位于脛后肌腱深層鞘膜深面，內(nèi)踝丘間溝、后丘與距骨結(jié)節(jié)之間，寬10.8±1.5 mm，長(zhǎng)10.4±1.9 mm，厚6.4±0.5 mm。極易與鞘膜混淆，但是兩者之間界限明顯（圖1、2）。

HE染色顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn)：脛后肌腱深部與距骨之間部分分離，顯微結(jié)構(gòu)呈明顯不同的兩部分。淺層為脛后肌腱鞘膜樣結(jié)構(gòu)，深層為韌帶結(jié)構(gòu)（圖3）。

圖2 脛后肌腱鞘膜與三角韌帶的MRI表現(xiàn)

40例患者中，21例存在后踝損傷，同一切口進(jìn)行后踝固定。除3例患者進(jìn)行下脛腓聯(lián)合螺釘固定外，37例患者經(jīng)外踝、后踝固定后，均術(shù)中達(dá)到踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。CT雖然不能明確三角韌帶損傷，但是有助于判定后踝骨折塊的形態(tài)。MRI可以明確三角韌帶、下脛腓聯(lián)合前韌帶、下脛腓聯(lián)合后韌帶、骨間膜、距骨與脛骨軟骨損傷的情況。末次隨訪時(shí)所有患者AOFAS后足評(píng)分85～95分，平均91.3分。

典型病例1：患者，女，38歲，外傷致踝關(guān)節(jié)骨折。CT未見(jiàn)后踝骨折，MRI可見(jiàn)三角韌帶深層完整，術(shù)前應(yīng)力試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增大。單獨(dú)固定外踝后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定（圖4）。

典型病例2：患者，男，28歲，外傷致踝關(guān)節(jié)骨折。X線檢查對(duì)于后踝骨折顯示不清，CT掃描與重建可以清晰顯示后踝骨折塊與內(nèi)踝、外踝的關(guān)系。MRI證明三角韌帶深層斷裂。術(shù)前應(yīng)力試驗(yàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬。單獨(dú)固定外踝，不能獲得踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，固定后踝后應(yīng)力試驗(yàn)陰性（圖5、6）。

3 討論

圖3 脛后肌腱深層鞘膜與三角韌帶深層組織學(xué)觀察

圖4 踝關(guān)節(jié)骨折X線片（A）與CT（B）；C.MRI顯示三角韌帶完整；D.術(shù)前應(yīng)力位可見(jiàn)內(nèi)側(cè)間隙增大；E固定后踝后應(yīng)力位可見(jiàn)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定

三角韌帶損傷與否的判定在踝關(guān)節(jié)骨折的治療中占有重要地位。其解剖已經(jīng)為多數(shù)學(xué)者報(bào)道，特別是深層與內(nèi)踝后丘、脛后肌腱腱鞘之間的關(guān)系已經(jīng)被闡明，在主張進(jìn)行三角韌帶修復(fù)的文獻(xiàn)中，特別提及不要將脛后肌腱腱鞘當(dāng)做三角韌帶深層來(lái)處理[1]。但是很少有文獻(xiàn)說(shuō)明在已經(jīng)受到損傷的情況下，如何來(lái)分辨兩者。從解剖結(jié)果看，脛后肌腱腱鞘深層由內(nèi)踝尖端斜行內(nèi)下方止于距骨表面，而三角韌帶深層幾乎垂直于內(nèi)踝后丘止于距骨內(nèi)側(cè)面。按照目前公認(rèn)的踝關(guān)節(jié)復(fù)位固定順序，外踝復(fù)位后內(nèi)踝與距骨之間的間隙不會(huì)大于4 mm，很難想象在如此狹小的空間中進(jìn)行斷裂韌帶之間的縫合。而且組織學(xué)結(jié)果可以看出，內(nèi)踝脛后肌腱深部確實(shí)存在兩種結(jié)構(gòu)完全不同的組織，這意味著兩者的生物力學(xué)強(qiáng)度完全不同。而直接縫合脛后肌腱深層鞘膜是否對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有幫助需要進(jìn)一步的生物力學(xué)資料。

踝關(guān)節(jié)骨折的分類，無(wú)論AO還是Langue-Hensen分型中，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷均是分型與指導(dǎo)治療的重要依據(jù)。對(duì)于三角韌帶損傷的輔助診斷，MRI雖具有較高的特異性與敏感性，但是費(fèi)用較高，且與圖像質(zhì)量、讀片醫(yī)生對(duì)解剖的掌握能力相關(guān)[2]。B超作為一種價(jià)廉、方便的設(shè)備近年來(lái)受到重視，能夠提供一定的信息[3]。而目前臨床常用踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位片，內(nèi)側(cè)間隙增大作為三角韌帶損傷的主要依據(jù)。Pankovich認(rèn)為內(nèi)側(cè)間隙大于3 mm代表三角韌帶斷裂，Harper認(rèn)為大于5 mm才有意義[4]。同時(shí)，研究表明內(nèi)側(cè)間隙正常在1.7～3.7 mm，平均2.7 mm。所以，Schuberth[5]等認(rèn)為內(nèi)側(cè)間隙增寬不一定是三角韌帶損傷的依據(jù)。Motley[6]通過(guò)關(guān)節(jié)鏡證明，雖然應(yīng)力位內(nèi)側(cè)間隙大于4 mm，10%的患者三角然帶仍然是完整的，10%部分損傷。而踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹、壓痛、淤血的出現(xiàn)同樣不能提供三角韌帶損傷的信息[7]。Pankovich和Shivaram[8,9]證明單純的三角韌帶淺層損傷：斷裂或部分撕裂，可以導(dǎo)致腫脹與淤血的出現(xiàn)，推薦對(duì)側(cè)踝關(guān)節(jié)的影像學(xué)測(cè)定作為對(duì)比。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)，有的患者即使存在內(nèi)側(cè)體征，影像學(xué)與關(guān)節(jié)鏡證實(shí)內(nèi)側(cè)三角韌帶深層是完整的。相反，患者應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性，術(shù)前的MRI未見(jiàn)三角韌帶的損傷。所以，對(duì)于內(nèi)側(cè)間隙＞4 mm是否一定意味著三角韌帶損傷，是否存在三角韌帶淺層斷裂而深層未受損，進(jìn)而對(duì)于踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定產(chǎn)生的影響需要進(jìn)一步判定。

圖5 A.踝關(guān)節(jié)骨折正側(cè)位X線片；CT掃描（B）與重建（C）可見(jiàn)后踝受累；D.MRI可見(jiàn)三角韌帶深層損傷；E.術(shù)前應(yīng)力試驗(yàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增加；F.單純固定外踝后，踝關(guān)節(jié)仍然不穩(wěn)定；G.固定后踝，應(yīng)力試驗(yàn)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定

圖6 關(guān)節(jié)鏡與MRI示三角韌帶深層損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷

損傷后三角韌帶是否處理與如何處理同樣為學(xué)者爭(zhēng)論。有的學(xué)者進(jìn)行外踝骨折固定后行三角韌帶修復(fù)[10,11]，有的認(rèn)為內(nèi)側(cè)不進(jìn)行操作同樣可以獲得良好的結(jié)果[12]。國(guó)內(nèi)多數(shù)主張進(jìn)行內(nèi)側(cè)探查與縫合，發(fā)現(xiàn)損傷后主張及時(shí)處理，提出的方法不盡相同，例如：直接縫合、錨釘固定、行距骨隧道縫線牽拉固定等方法。而對(duì)于Langue-Hensen分型，特別是旋后-外旋型患者，如何分辨Ⅱ度與Ⅳ度損傷進(jìn)而確定手術(shù)方式，三角韌帶損傷情況的術(shù)前確認(rèn)顯得尤為重要。由于三角韌帶深層與內(nèi)踝的解剖關(guān)系，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)損傷時(shí)，可能存在內(nèi)踝骨折、前丘骨折、前丘骨折+三角韌帶深層損傷、三角韌帶淺層損傷、三角韌帶淺層+深層損傷等各種方式。如前所述，三角韌帶深層特點(diǎn)是：短、韌、寬，幾乎占據(jù)整個(gè)內(nèi)踝間隙。直接縫合是有一定難度的。而三角韌帶深層不縫合，仍然有組織愈合的可能性。由于在踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)，80%左右的患者會(huì)伴有骨軟骨損傷，其中41%發(fā)生在內(nèi)踝[13]，所以不能將后期踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛、腫脹等癥狀簡(jiǎn)單歸因?yàn)槿琼g帶損傷的結(jié)果。而我們認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位與穩(wěn)定性是最重要的。所有的患者術(shù)中進(jìn)行應(yīng)力試驗(yàn)，確保獲得踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。術(shù)后早期功能鍛煉。即使在不具備踝關(guān)節(jié)CT、MRI的情況下，堅(jiān)持外踝的解剖復(fù)位、下脛腓聯(lián)合的良好重建，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的自身愈合仍然可以保證踝關(guān)節(jié)的良好功能。內(nèi)側(cè)切開探查的目的在于去除卷曲、回縮的瘢痕斷端，觀察軟骨損傷的情況，取出軟骨碎片，避免后期關(guān)節(jié)交鎖或“撞擊綜合征”的出現(xiàn)，有條件在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行更有優(yōu)勢(shì)。

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