李基根 馬成

(廣州軍區(qū)廣州療養(yǎng)院，510515)

1 病例資料

患者，男，67歲，因咳嗽、咳痰、氣短2年，加重1個(gè)月余就診?；颊呖人?、咳痰，活動(dòng)后氣短加重，無咯血，痰為白色黏痰，量較多，易咳出。查血常規(guī)WBC 8.5×109/L，中性粒細(xì)胞不高，淋巴細(xì)胞分類稍高；痰檢抗酸桿菌及結(jié)核菌素試驗(yàn)均陰性。間斷抗感染治療兩周癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。查胸部平片示：右下肺右心膈角區(qū)見一類橢圓形腫塊影，大小約2.3 cm×3.0 cm，外側(cè)邊界尚清，內(nèi)側(cè)與右心緣分界不清(圖1)。診斷：考慮右下肺占位可能，建議進(jìn)一步檢查。胸部CT示：右肺門未見明顯腫塊影，右中葉呈實(shí)變征象，右中葉支氣管狹窄(圖2)。

圖1 右心膈角區(qū)見一類橢圓形腫塊影

圖2 右中葉呈實(shí)變征象，右中葉支氣管狹窄

圖3 鏡下可見Langhans巨細(xì)胞及干酪樣壞死

圖4 右心膈角區(qū)類橢圓形腫塊影基本消失

考慮右中葉支氣管內(nèi)占位并右中肺阻塞性肺不張，以右肺中央型肺癌(支氣管內(nèi)型)可能性大，建議進(jìn)一步檢查。PET-CT檢查示右下肺并右肺門高代謝灶，考慮右下肺癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。支氣管鏡檢查示：右肺中葉、下葉及背段管口狹窄，下葉基底段管口有肉芽組織形成，管口被擠壓幾乎完全閉塞。鏡下常規(guī)刷檢抗酸桿菌陰性；組織學(xué)活檢示：右肺下葉開口大量類上皮細(xì)胞聚集，淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可見Langhans巨細(xì)胞及干酪樣壞死(圖3)。病理診斷：右肺下葉開口肉芽腫性炎，多考慮支氣管內(nèi)膜結(jié)核。經(jīng)抗結(jié)核治療3個(gè)月，半年后胸片復(fù)查，右心膈角區(qū)類橢圓形腫塊影基本消失(圖4)，患者經(jīng)抗結(jié)核治療后狹窄和(或)阻塞支氣管開口復(fù)通，肺葉復(fù)張，治療有效，支氣管內(nèi)膜結(jié)核(endobrochial tuberculosis，EBTB)確診。

2 討論

EBTB是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜下層的結(jié)核病，因起病緩慢，癥狀多樣，缺乏特異性，故臨床上極易漏診誤診。EBTB所致支氣管狹窄與支氣管肺癌影像學(xué)表現(xiàn)相似，CT誤診率近30％[1]。支氣管內(nèi)肉芽生長(zhǎng)致管口狹窄阻塞導(dǎo)致肺不張形成類似肺癌的腫塊，行PET-CT檢查病灶又表現(xiàn)為高代謝灶時(shí)很容易誤診為肺癌。本例因支氣管嚴(yán)重狹窄伴阻塞性肺不張而提示肺癌，再加上患者年齡偏大和PET-CT檢查示右下肺并右肺門高代謝灶，在有支氣管鏡活檢病理之前則考慮肺癌的診斷。纖維支氣管鏡檢查對(duì)EBTB的診斷起著決定性的意義，對(duì)臨床上高度懷疑支氣管內(nèi)膜結(jié)核的患者，在影像學(xué)檢查后應(yīng)行纖維支氣管鏡支氣管內(nèi)采樣做細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)檢查，對(duì)細(xì)菌學(xué)檢查陰性的支氣管內(nèi)膜結(jié)核診斷價(jià)值更大[2]。EBTB確診依據(jù)：①經(jīng)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)肯定的支氣管病變；②局部病變處支氣管鏡刷檢抗酸桿菌陽性；③支氣管鏡活檢病理符合結(jié)核的病理改變；④經(jīng)抗結(jié)核治療后支氣管病變出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。凡符合①＋②＋④或①＋③或①＋③＋④者即可確診。本例符合第三者，因而支氣管內(nèi)膜結(jié)核確診。總之，對(duì)肺內(nèi)腫塊性病變的診斷要慎之又慎，要注意加強(qiáng)鑒別診斷，除了影像學(xué)檢查，還需結(jié)合臨床癥狀和支氣管鏡活檢等相關(guān)資料綜合分析明確。

[1]謝榮澤，孫淑霞，劉莉，等.支氣管內(nèi)膜結(jié)核的CT特征探討及漏誤診分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，36 (1)：92-94.

[2]江雪紅，蔣國(guó)華.纖維支氣管鏡對(duì)支氣管內(nèi)膜結(jié)核診斷的價(jià)值[J].臨床肺科雜志，2009，14(6)：744-745.