孫 龍，武 建

(1、武警浙江總隊(duì)杭州醫(yī)院；2、杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310051)

肺炎克雷伯菌醫(yī)院感染的臨床分布及耐藥研究

孫 龍1，武 建2

(1、武警浙江總隊(duì)杭州醫(yī)院；2、杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310051)

目的了解醫(yī)院感染肺炎克雷伯菌(KPN)的臨床分布及耐藥特點(diǎn)，為臨床合理應(yīng)用抗生素提供依據(jù)。方法回顧性分析醫(yī)院2010－2012年分離肺炎克雷伯菌的臨床分布及耐藥性；采用美國(guó)BD phoenix 100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析儀進(jìn)行菌種鑒定及藥敏分析，并結(jié)合相關(guān)臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果臨床分離1221株KPN主要分布在腦外康復(fù)病區(qū)、重癥監(jiān)護(hù)病房,標(biāo)本主要來(lái)源于痰液(70%)，其次為尿液(15%)，產(chǎn)ESBLs菌占62.7%。KPN對(duì)亞胺培南耐藥率較低為15.8%，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、環(huán)丙沙星耐藥率為30%～40%。監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)泛耐藥KPN近年來(lái)呈明顯上升趨勢(shì)。結(jié)論連續(xù)兩年回顧分析，KPN對(duì)部分抗菌藥物耐藥率呈下降趨勢(shì)，產(chǎn)ESBLs菌株近年無(wú)顯著變化，耐碳青霉烯類KPN逐年升高，同時(shí)泛耐藥KPN比例呈明顯上升，應(yīng)引起臨床高度重視。

肺炎克雷伯菌；醫(yī)院感染；耐藥性；抗菌藥物

肺炎克雷伯菌廣泛存在于自然界及人和動(dòng)物胃腸道內(nèi)，為臨床常見(jiàn)條件致病菌，該菌在正常人口咽部帶菌率為1%～6%，但住院病人帶菌率可高達(dá)20%[1]。當(dāng)機(jī)體免疫力低下，長(zhǎng)期使用抗生素及各種侵入性治療、機(jī)械通氣、留置導(dǎo)管、氣道開(kāi)放均可引起肺炎克雷伯菌的內(nèi)源性或外源性感染。同時(shí)廣譜抗菌藥物不規(guī)范使用其對(duì)細(xì)菌本身選擇性作用，使多重耐藥KPN檢出率不斷上升。但不同地區(qū)不同醫(yī)院KPN的耐藥性存在一定差異，因此通過(guò)對(duì)本院2010年1月-2012年6月分離的1221株KPN的臨床分布特點(diǎn)以及耐藥情況進(jìn)行分析，以期為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 菌株來(lái)源于2010年1月-2012年6月我院住院患者送檢各種標(biāo)本中分離培養(yǎng)獲得的肺炎克雷伯菌并剔除同一患者同一部位重復(fù)分離菌株。標(biāo)本采樣及菌種鑒定按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版進(jìn)行。

1.2 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn) 細(xì)菌分離純化后按要求配制成菌懸液，用美國(guó)BD phoenix 100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析儀完成細(xì)菌鑒定及藥敏分析，同時(shí)檢測(cè)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，部分藥敏試驗(yàn)采用K-B法。

1.3 儀器及試劑 血培養(yǎng)儀為美國(guó)BD BACTEC 9050。藥敏紙片及MH干粉均為Oxoid產(chǎn)品。

1.4 質(zhì)量控制 以大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853作為質(zhì)控對(duì)照，藥敏結(jié)果判讀參照CLSI2009年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 藥敏資料統(tǒng)計(jì)采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的WHONET5.4軟件完成,用EXCEL軟件對(duì)計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本主要來(lái)源 我院2010年1月-2012年6月分離獲得的1221株KPN主要以來(lái)自下呼吸道標(biāo)本痰液為主(70%)，其次為中段尿(15%)。詳細(xì)標(biāo)本來(lái)源分布構(gòu)成比見(jiàn)表1。

2.2 KPN在臨床科室分布情況 1221株KPN主要分布于腦外康復(fù)病區(qū)占46%、重癥監(jiān)護(hù)病房占15%。菌株科室分布情況見(jiàn)表2。

2.3 KPN藥敏試驗(yàn)結(jié)果 連續(xù)監(jiān)測(cè)1221株KPN對(duì)20種常用抗菌藥物耐藥率變化情況及ESBLs陽(yáng)性率,其中耐藥率最低的為多粘菌素B(0.3%)，其次為碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南占15%～20%，頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、左旋氧氟沙星等耐藥率30%～40%。但耐碳青霉烯類KPN從2010年上半年10.6%上升到2012年上半年24.7%，泛耐藥KPN由2010年上半年2株上升到2012年上半年15株。菌株藥敏結(jié)果詳見(jiàn)表3。

2.4 2010-2012年細(xì)菌藥敏連續(xù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯類KPN、泛耐藥KPN近年檢出比例上升明顯，產(chǎn)ESBLS陽(yáng)性菌比例略下降。檢出率見(jiàn)表4。

3 討論

表1 1221株肺炎克雷伯菌標(biāo)本來(lái)源分布構(gòu)成比(%)

表2 菌株科室分布情況

表3 2010-2012年1221株肺炎克雷伯菌對(duì)常用20種抗菌藥物耐藥率(%)

肺炎克雷伯菌為臨床常見(jiàn)條件致病菌，通常寄居于人體皮膚、鼻咽部以及胃腸道等處，在人體免疫力低下或侵入性治療時(shí)常引起機(jī)會(huì)感染。由表1分析可知，臨床分離的KPN主要來(lái)源痰液及尿液,表明KPN常引起呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]。結(jié)合表2，我院 KPN主要分布于腦外康復(fù)病區(qū)且其高于重癥監(jiān)護(hù)病房近30%，與一些文獻(xiàn)報(bào)道有差異[3]?？赡芘c本院以顱腦損傷術(shù)后康復(fù)患者為主，部分顱腦外傷患者經(jīng)搶救生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入腦外康復(fù)病區(qū)，多數(shù)患者行氣管切開(kāi)機(jī)械通氣，由于破壞了呼吸道皮膚黏膜屏障，同時(shí)機(jī)械通氣、腦外傷昏迷的患者其平臥位，增加了胃內(nèi)容物經(jīng)咽部返流入呼吸道機(jī)會(huì)，由于咳痰反射減弱，加大了呼吸道KPN感染的幾率[4]。另一方面，醫(yī)護(hù)人員洗手不徹底，消毒、隔離措施不到位，患者長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)回路濕化器等，均可導(dǎo)致KPN菌株交叉感染及耐藥克隆株在醫(yī)院播散，加上廣譜抗菌藥物長(zhǎng)期使用在抗生素選擇壓力下加快多重耐藥菌株產(chǎn)生及傳播。

表4 2010-2012年1221株KPN中產(chǎn)ESBLs、耐碳青霉烯類、泛耐藥檢出率(%)

表3結(jié)果顯示，KPN對(duì)多粘菌素耐藥率僅為0.3%，對(duì)碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南耐藥率占15%～20%。目前國(guó)內(nèi)多粘菌素很難獲得，使得治療方案較難實(shí)施，但在國(guó)外聯(lián)合多粘菌素治療產(chǎn)KPC酶菌株已成為某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)療法[5]。碳青霉烯類抗菌藥物為治療腸桿菌科細(xì)菌導(dǎo)致的嚴(yán)重感染尤其產(chǎn)ESBLs株感染的首選藥物。由于本院KPN產(chǎn)ESBLs率較高，導(dǎo)致碳青霉烯類抗菌藥物使用更加廣泛，KPN對(duì)其耐藥率已由2010年上半年的10.6%上升到2012年上半年24.7%并呈逐年上升趨勢(shì)，應(yīng)引起臨床重視。連續(xù)藥敏監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)KPN對(duì)阿米卡星、慶大霉素近年來(lái)耐藥率呈下降趨勢(shì)，對(duì)第三代、四代頭孢菌素耐藥率一直較高，可能與本院長(zhǎng)期使用第三代、四代頭孢菌素有關(guān)，而氨基糖苷類藥物由于腎毒性較大，臨床較少單獨(dú)使用，可能是KPN對(duì)其耐藥率下降的部分原因。耐藥統(tǒng)計(jì)表明，氨芐西林與氨芐西林/舒巴坦耐藥率分別為100%和65.2%，哌拉西林與哌拉西林/他唑巴坦耐藥率分別為80.9%和38.4%，頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為30.1%，顯示舒巴坦、他唑巴坦等酶抑制劑能有效抑制β-內(nèi)酰胺酶。從表4可見(jiàn)，產(chǎn)ESBLs KPN檢出率在60%左右，近年來(lái)無(wú)顯著變化趨勢(shì)，但高于王輝[6]等同期報(bào)道，目前普遍認(rèn)為ESBLs的流行與第三頭孢菌素的大量使用有直接關(guān)系。由于KPN主要耐藥機(jī)制是細(xì)菌產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，多數(shù)ESBLs基因由質(zhì)粒介導(dǎo)，而這些質(zhì)粒常同時(shí)攜帶AmpC酶、氨基糖苷鈍化酶、喹諾酮類藥物等耐藥基因，導(dǎo)致細(xì)菌多重耐藥，所以產(chǎn)ESBLs菌株不僅對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥，還常同時(shí)對(duì)氨基糖苷、喹諾酮類等非β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥[7]。耐碳青霉烯類KPN主要耐藥機(jī)制為產(chǎn)碳青霉烯酶或外膜蛋白(ompk35和ompk36)缺失，兩者均可導(dǎo)致高水平耐藥。碳青霉烯酶主要包括KPC酶、金屬酶和OXA-58酶，其中KPC酶分布最為廣泛，幾乎能水解所有β-內(nèi)酰胺類抗生素(碳青霉烯類、青霉素類、頭孢菌素類)。產(chǎn)KPC酶菌株往往還同時(shí)攜帶多種耐藥基因，表現(xiàn)為多重耐藥甚至泛耐藥，表4可見(jiàn)耐碳青霉烯類KPN呈顯著上升趨勢(shì)，由于本院顱腦外傷病人住院時(shí)間較長(zhǎng)、自主能力較弱、多數(shù)伴有侵入性治療及嚴(yán)重感染以及第三代四代頭孢、碳青霉烯類抗菌藥物長(zhǎng)期使用，在抗生素選擇壓力下泛耐藥KPN檢出率逐年顯著上升,應(yīng)引起臨床高度重視。

因此,為預(yù)防或減少多重耐藥和泛耐藥菌株產(chǎn)生，首先應(yīng)合理使用抗生素，謹(jǐn)慎使用廣譜抗菌藥物,盡可能減少不必要的治療性用藥和預(yù)防性用藥。重視病原微生物的檢測(cè)，根據(jù)培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇用藥。加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)酶菌多藥耐藥菌株監(jiān)測(cè)并及時(shí)將信息反饋臨床，協(xié)助臨床做好消毒隔離工作，嚴(yán)格把關(guān)醫(yī)護(hù)人員洗手及重視使用器械消毒工作減少院內(nèi)交叉感染。

[1]俞樹(shù)榮.微生物和微生物檢驗(yàn)[M].第2版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2001:191-193.

[2]陳德欣.肺炎克雷伯菌醫(yī)院感染及耐藥性檢測(cè)[J].中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2008,18(12)：2699-2700.

[3]曲 穎.醫(yī)院感染肺炎克雷伯菌的分布及耐藥分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011,21(23):5068-5070.

[4]王偉秀，沈逸冕，許建玉.醫(yī)院內(nèi)肺炎克雷伯菌肺炎危險(xiǎn)因素及細(xì)菌耐藥分析[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2005,17(8):353-355.

[5]LaBombardi Vincent J.The emergence of the KPC carbapenemases:clinical and laboratory issues[J].Rev Med Microbiol，2007,18:29-34.

[6]王 輝，趙春江，王占偉，等.2010年CMSS對(duì)革蘭氏陰性桿菌耐藥性檢測(cè)報(bào)告[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，34(10)：899-901.

[7]周秀珍，李 強(qiáng)，盧 巖,等.連續(xù)12年超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌感染分布及耐藥性分析[J].中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2012，24(2):158-159.

R446.5，Q939.92，R378.99+6

B

1674-1129(2012)05-0478-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2012.05.023