徐志堅(jiān) 吳積新 蔡永林

(廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院腎內(nèi)科，梧州市 543002)

超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺留置透析導(dǎo)管的應(yīng)用

徐志堅(jiān) 吳積新 蔡永林

(廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院腎內(nèi)科，梧州市 543002)

目的探討在B超實(shí)時(shí)定位引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺留置透析導(dǎo)管的方法及效果。方法將80例終末期腎功能衰竭需要留置透析導(dǎo)管進(jìn)行血液透析的患者隨機(jī)分為兩組，A組常規(guī)根據(jù)頸內(nèi)靜脈解剖特點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺留置透析導(dǎo)管，B組采用B超實(shí)時(shí)定位引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺留置透析導(dǎo)管。觀察兩組置管成功率、穿刺一次成功率以及穿刺點(diǎn)血腫、滲血的發(fā)生率，并比較兩者之間的差異。結(jié)果A組一次穿刺置管成功50%，總成功率80%，術(shù)后穿刺點(diǎn)血腫、滲血的發(fā)生率20%。B組40例患者一次穿刺置管成功87.5%，總成功率100%，術(shù)后穿刺點(diǎn)血腫、滲血的發(fā)生率7.5%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論在B超實(shí)時(shí)定位引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺留置透析導(dǎo)管，能明顯提高置管的成功率，減少穿刺的次數(shù)及并發(fā)癥。

超聲引導(dǎo);頸內(nèi)靜脈穿刺;留置透析導(dǎo)管;腎功能衰竭

終末期腎功能衰竭的患者行血液透析首先要建立血管通路。由于右側(cè)頸內(nèi)靜脈較粗，且與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，插管成功率高，不損傷胸膜，一般不會(huì)發(fā)生血、氣胸［1］。由于其上段與頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈距離較近，不宜穿刺;下段位置較深，穿刺有一定難度;中段位置較表淺，操作視野暴露充分，可選此段穿刺［2］。通常采用右頸內(nèi)靜脈穿刺(中路)留置透析導(dǎo)管建立臨時(shí)或緊急透析用的血管通路。筆者于2009年7月至2011年10月應(yīng)用Seldinger技術(shù)［3］，對(duì)40例終末期腎功能衰竭需行血液透析的患者采用B超實(shí)時(shí)定位引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺留置透析導(dǎo)管，并與同期常規(guī)根據(jù)頸內(nèi)靜脈解剖特點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺留置透析導(dǎo)管的40例患者進(jìn)行比較。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者80例，均為在我科住院確診為終末期腎功能衰竭的患者，需要留置透析導(dǎo)管進(jìn)行血液透析。男37例，女43例，年齡18～81歲，平均年齡48歲。隨機(jī)分為2組，每組40例，A組常規(guī)根據(jù)頸內(nèi)靜脈解剖特點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺留置透析導(dǎo)管，B組采用B超實(shí)時(shí)定位引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺留置透析導(dǎo)管。

1.2 儀器及器械 儀器為日立ECCB-5500超聲診斷儀，為扇掃探頭并配有簡易支架及穿刺導(dǎo)向器，頻率為2～5 MHz，穿刺包為ABLE(艾貝爾)一次性使用無菌中心靜脈導(dǎo)管包。準(zhǔn)備好用環(huán)氧乙烷消毒的保鮮膜、橡皮筋、高溫滅菌的B超耦合劑、保護(hù)袖套、ABLE(艾貝爾)11.5F彎頭雙腔血液透析導(dǎo)管(長度12 cm)、簡易支架、穿刺導(dǎo)向器予以戊二醛浸泡消毒。

1.3 方法 穿刺前，B超室經(jīng)紫外線照射滅菌，治療室配備足夠的醫(yī)療搶救設(shè)備和抗過敏藥物(如腎上腺素、抗組胺藥、皮質(zhì)激素等)，并對(duì)每例患者常規(guī)查血常規(guī)，出、凝血時(shí)間，肝功能、生化，輸血前5 項(xiàng)，測量 T、P、R、BP，了解患者對(duì)藥物過敏史。患者入治療室后，行心電監(jiān)護(hù)。取頭低腳高15°仰臥位，肩下墊一薄枕，頭偏向左側(cè)30°～40°，進(jìn)針點(diǎn)位于胸鎖乳突肌下端胸骨頭和鎖骨頭上緣構(gòu)成三角形的頂點(diǎn)(中路)。A組常規(guī)根據(jù)頸內(nèi)靜脈解剖特點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺留置透析導(dǎo)管，B組采用B超實(shí)時(shí)定位引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺留置透析導(dǎo)管。首先用超聲探頭探測，清楚確認(rèn)靜脈與動(dòng)脈位置及周圍組織解剖結(jié)構(gòu)，并了解頸內(nèi)靜脈直徑及皮下距離，然后將頸內(nèi)靜脈的體表投影用龍膽紫加以標(biāo)示。消毒穿刺區(qū)皮膚，鋪蓋滅菌孔巾。先于穿刺探頭涂B超耦合劑，然后套上環(huán)氧乙烷滅菌的保鮮薄膜，并用橡皮筋扎緊，探頭手柄套上保護(hù)袖套。安裝經(jīng)過消毒的B超探頭支架、定位器，以無菌生理鹽水作為耦合劑。仔細(xì)定位，使頸內(nèi)靜脈位于穿刺引導(dǎo)線上，并使探頭與皮膚垂直，探頭的體表投影與頸內(nèi)靜脈走行重疊。局部用利多卡因局麻后，穿刺針經(jīng)過定位器槽溝，沿B超導(dǎo)引線進(jìn)針，穿刺針與皮膚夾角約為30°。如穿刺時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺針不夠長，穿刺針可退出定位器槽溝，于定位點(diǎn)繼續(xù)穿刺進(jìn)針，針管方向與探頭方向保持一致。實(shí)時(shí)定位可觀察到穿刺針進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，回抽出靜脈血后沿穿刺針置入導(dǎo)絲。拔除穿刺針后擴(kuò)皮，順導(dǎo)絲置入導(dǎo)管，再次回抽出靜脈血證實(shí)導(dǎo)管放入頸內(nèi)靜脈后以肝素鈉封管，蓋以無菌透明敷貼，操作結(jié)束。

1.4 觀察項(xiàng)目 觀察一次穿刺置管成功率、總成功率和穿刺點(diǎn)血腫、滲血的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組40例患者一次穿刺置管成功20例，穿刺成功32例，總成功率80%;8例失敗，發(fā)生率20%，改行股靜脈或鎖骨下靜脈穿刺留置透析導(dǎo)管;術(shù)后穿刺點(diǎn)血腫、滲血10例，占20%。B組40例患者一次性穿刺置管成功35例，穿刺成功40例，總成功率100%，術(shù)后穿刺點(diǎn)血腫、滲血3例，占7.5%。兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩種穿刺方法成功率、并發(fā)癥的比較

3 討論

頸內(nèi)靜脈在頸靜脈孔處(在體表位于乳突與外耳門的中點(diǎn)處)續(xù)于乙狀竇，初伴頸內(nèi)動(dòng)脈，沿頸總動(dòng)脈外側(cè)下行，在鎖骨上小切跡處與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈［4］。其在解剖上位于頸動(dòng)脈的外側(cè)，且稍靠前;行至甲狀軟骨水平，頸內(nèi)靜脈正好在胸鎖乳突肌后面。若將鎖骨作為底邊、胸鎖乳突肌胸骨端的外側(cè)緣和鎖骨緣的內(nèi)側(cè)緣，共同圍成一個(gè)三角形;頸內(nèi)靜脈到達(dá)此三角形頂部時(shí)位置轉(zhuǎn)淺，頸內(nèi)動(dòng)靜脈距離較遠(yuǎn)，很少重疊，且右側(cè)頸內(nèi)靜脈較粗且與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，插管容易成功。因此，取右頸內(nèi)靜脈穿刺(中路)，不易誤入頸動(dòng)脈，也不易傷及胸膜腔。本組80例中，除A組8例患者在穿刺時(shí)因損傷迷走神經(jīng)、局部血腫及少量縱隔血腫出現(xiàn)頸、肩背部劇痛、麻木，穿刺失敗改行股靜脈穿刺置管外，其余患者的并發(fā)癥均為局部血腫、滲血，未出現(xiàn)氣胸、血?dú)庑?、空氣栓塞、心臟穿孔等并發(fā)癥。

終末期腎功能衰竭患者血小板黏附功能和聚集功能障礙，部分患者凝血因子減少，嚴(yán)重貧血引起血黏度顯著下降，故大部分患者存在出血體質(zhì)［3］。頸內(nèi)靜脈穿刺留置的雙腔透析導(dǎo)管管徑較一般深靜脈導(dǎo)管要大很多，在穿刺后需要擴(kuò)皮后置管，而且終末期腎衰患者多數(shù)血容量高，中心靜脈壓較高。如果操作不熟練、經(jīng)驗(yàn)不足，反復(fù)穿刺，很容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，尤其容易穿刺點(diǎn)血腫、滲血，這給頸內(nèi)靜脈置管增加了技術(shù)要求。

傳統(tǒng)的方法以體表解剖標(biāo)志來選擇合適的進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行盲探，在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)一次穿刺成功率不高，部分病人多次變換穿刺角度、方向以及調(diào)整進(jìn)針部位，穿刺仍然失敗。其原因考慮為個(gè)體血管變異較大，有報(bào)道左側(cè)頸內(nèi)靜脈的變異為16%，右側(cè)為18%［5］。而且頸內(nèi)靜脈走行及與頸內(nèi)動(dòng)脈毗鄰關(guān)系一定程度受患者體位的影響，如B超引導(dǎo)穿刺時(shí)發(fā)現(xiàn)部分病人頭部過分左偏時(shí)頸內(nèi)動(dòng)靜脈可以出現(xiàn)重疊。亦有部分肥胖、頸短、重度水腫的患者體表標(biāo)志不清晰，頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯，定位困難，頸內(nèi)靜脈周圍組織較松弛。如果出現(xiàn)血腫，或既往曾反復(fù)行頸內(nèi)靜脈壓穿刺，局部已有血管狹窄變異，頸內(nèi)動(dòng)靜脈解剖關(guān)系發(fā)生變化，穿刺難度更大。故盲探反復(fù)穿刺易造成一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重可能發(fā)生空氣栓塞而致死［6］。頸內(nèi)靜脈穿刺誤穿頸總動(dòng)脈，壓迫止血不當(dāng)，重復(fù)穿刺引起血管壁多處創(chuàng)傷或血管壁穿透，均可出現(xiàn)局部血腫、出血，可造成巨大的血腫，壓迫氣管導(dǎo)致窒息甚至死亡［7］。

在超聲引導(dǎo)下穿刺，辨認(rèn)體表的解剖標(biāo)志并不十分重要，在穿刺前進(jìn)行初步的超聲掃描即可清楚確認(rèn)靜脈與動(dòng)脈位置及周圍組織解剖結(jié)構(gòu)，證實(shí)目標(biāo)靜脈的走行，并用龍膽紫標(biāo)注于體表，變?yōu)椤翱梢暋毖?，避免了操作的主觀盲目性。本研究中，A組術(shù)后穿刺點(diǎn)血腫、滲血的發(fā)生率明顯增高，與穿刺時(shí)定位不準(zhǔn)，反復(fù)穿刺有關(guān)。一般穿刺時(shí)采用邊進(jìn)針邊回抽注射器的方法進(jìn)行，容易將頸內(nèi)靜脈壓塌陷，此時(shí)即使穿刺針已穿進(jìn)頸內(nèi)靜脈也不一定有回血，部分穿刺時(shí)在退針時(shí)方可回抽到血液，此時(shí)針尖已經(jīng)穿透頸內(nèi)靜脈前后壁，易于發(fā)生血腫。而在B超實(shí)時(shí)定位引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺留置透析導(dǎo)管時(shí)，可實(shí)時(shí)觀測到進(jìn)針方向、深度以及血管的位置，給穿刺操作者很大的信心，較好地減少了穿刺、探測對(duì)血管的損傷，大大地減少了術(shù)后的并發(fā)癥。

頸內(nèi)靜脈壓較低，特別是在血容量不足時(shí)，B超定位時(shí)超聲探頭稍微用力壓迫便會(huì)使頸內(nèi)靜脈壓變細(xì)，甚至閉塞，造成穿刺困難，在穿刺進(jìn)針過程如果探頭移位會(huì)導(dǎo)致穿刺針偏離引導(dǎo)線。穿刺操作者需要與B超室醫(yī)生密切配合，在穿刺過程保持B超探頭相對(duì)固定，并仔細(xì)觀察定位、細(xì)心操作，這樣才能觀察到針尖進(jìn)入的位置，順利完成穿刺。

終末期腎功能衰竭的患者，具有明顯出血體質(zhì)，如果穿刺不順利，很容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，增加患者的痛苦，使患者對(duì)血液透析有恐懼感。本研究中，B組患者一次性穿刺成功、總成功率均較A組高，而穿刺點(diǎn)血腫、滲血的發(fā)生率明顯較A組低(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺置管為醫(yī)務(wù)工作者有效避免風(fēng)險(xiǎn)提供了良好設(shè)備及技術(shù)支持，能有效地提高穿刺成功率，最大程度減少穿刺并發(fā)癥，特別適用于有明顯出血傾向的高危患者、肥胖、體表標(biāo)志不清晰及常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性頸內(nèi)靜脈壓穿刺失敗的患者。本方法利用普通超聲探頭及簡易定位支架即能很好地完成穿刺操作，定位準(zhǔn)確，無需價(jià)格昂貴的專用穿刺探頭，適合于基層醫(yī)院推廣使用。

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1673-6575(2012)05-0510-03

徐志堅(jiān)(1969～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向:腎內(nèi)科、腎臟病。

2012-05-03

2012-06-30)