鐘立新 李必迅 秦志琳 甘文玉 劉曉梅 吳 森

(1廣西壯族自治區(qū)第三人民醫(yī)院，南寧市 530021;2廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，南寧市 530021)

多時(shí)段血糖控制對(duì)糖尿病心血管病變轉(zhuǎn)歸及與TNF-α和IGF-1關(guān)系的研究▲

鐘立新1李必迅2*秦志琳1甘文玉1劉曉梅1吳 森1

(1廣西壯族自治區(qū)第三人民醫(yī)院，南寧市 530021;2廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，南寧市 530021)

目的探討多時(shí)段血糖控制在糖尿病心血管病變治療中的作用。方法對(duì)76例確診為2型糖尿病的病人每月進(jìn)行多時(shí)段血糖監(jiān)測(cè)，并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行降糖藥物調(diào)整使血糖穩(wěn)定;而對(duì)照組的35例患者則根據(jù)空腹及早餐后血糖監(jiān)測(cè)調(diào)整降糖藥物。所有病人定期檢查血糖、血壓及HbA1c、心電圖、心臟B超、動(dòng)態(tài)心電圖等;所有觀察對(duì)象進(jìn)行受試前后TNF-α和IGF-1的檢測(cè)。結(jié)果多時(shí)段血糖控制組其心血管病變改善及穩(wěn)定的陽性率高于對(duì)照組，而發(fā)生心血管病變加重的陽性率低于對(duì)照組;多時(shí)段血糖監(jiān)測(cè)與控制的糖尿病病人2年后 TNF-α和 IGF-1水平低于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論多時(shí)段血糖控制可延緩2型糖尿病心血管病變的發(fā)生和發(fā)展，并對(duì)心血管病變有改善作用，能降低TNF-α和IGF-1的表達(dá)。

糖尿病;心血管病變;多時(shí)段血糖監(jiān)測(cè)與控制;TNF-α;IGF-1

隨著糖尿病研究的不斷深入，高血糖對(duì)人體的危害也得到進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。血糖控制對(duì)糖尿病慢性并發(fā)癥的影響是明顯的。由于經(jīng)濟(jì)與技術(shù)的原因，對(duì)糖尿病病人血糖控制的重點(diǎn)常常放在早餐前后的血糖及HbA1c的控制［1］，這是有失偏頗的。本研究對(duì)76例2型糖尿病患者進(jìn)行多時(shí)段血糖控制，并與35例進(jìn)行早餐前后血糖控制的2型糖尿病病人進(jìn)行為期2年的糖尿病心血管病變的臨床觀察比較，以了解多時(shí)段(三餐前后及晚上睡前)的血糖控制給病人帶來的益處。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 111例2型糖尿病病人均為2001年4月至2004年12月在我院內(nèi)分泌科的住院患者，或堅(jiān)持在我院內(nèi)分泌?？崎T診觀察治療的病人，均為離休干部，門診觀察病人要求每周復(fù)診1次。所有病人在入選前均行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)及胰島素釋放試驗(yàn)，均符合1999年WHO的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。病人隨機(jī)分組(基本按照1∶2比例分組)，其中多時(shí)段血糖控制組76例，早餐前后血糖控制組35例。

1.1.1 多時(shí)段血糖控制組 本組患者76例，其中男61例，女15 例;年齡(74.51 ±9.98)歲，病程(13.52 ±8.46)年;該組病人在治療的頭2周內(nèi)使用胰島素或口服降糖藥，將血糖控制在良好的范圍內(nèi)(樂康全2血糖儀檢測(cè))，即早上空腹血糖及中餐、晚餐前血糖≤6.1 mmol/L，三餐后2 h血糖≤7.8 mmol/L。以后在觀察期內(nèi)每4周檢測(cè)1天三餐前后血糖6次。下列情況需要調(diào)整降糖藥量或種類:連續(xù)兩天同一時(shí)段血糖如餐前血糖≥7.0 mmol/L或≤4.5 mmol/L，及餐后2 h血糖≥8.8 mmol/L或≤4.5 mmol/L，或出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，或(并)查血糖≤3.9 mmol/L等情況時(shí)對(duì)降糖藥物進(jìn)行調(diào)整。調(diào)整降糖藥的第3天再次利用血糖儀檢查血糖，確保三餐前后血糖穩(wěn)定在餐前血糖≤6.1 mmol/L，餐后2 h血糖≤7.8 mmol/L，任意時(shí)間血糖≥4.5 mmol/L。

1.1.2 對(duì)照組 對(duì)照組患者35例，其中男24例，女11例;年齡(71.51 ±13.84)歲，病程(15.71 ±9.28)年;該組病人除僅監(jiān)測(cè)早餐前后的血糖外，其他各項(xiàng)要求同多時(shí)段血糖控制組。

1.2 方法 ①每位病例在進(jìn)入實(shí)驗(yàn)前檢測(cè)體重指數(shù)、血壓;靜脈血酶法測(cè)定FBG、PBG、HbA1c、心電圖/運(yùn)動(dòng)平板、心臟B超、動(dòng)態(tài)心電圖等檢測(cè)。②受試后每3個(gè)月檢測(cè)體重指數(shù)、血壓;靜脈血酶法測(cè)定 FBG、PBG、HbA1c、心電圖/運(yùn)動(dòng)平板、心臟B超、動(dòng)態(tài)心電圖等檢測(cè)。

1.3 療效判斷 將出現(xiàn)糖尿病心血管病變及加重的病例列入陽性病例，未發(fā)生及好轉(zhuǎn)的病例列入陰性病例。具體如下，①改善:連續(xù)3個(gè)月心絞痛癥狀明顯減輕或較原來發(fā)作次數(shù)減少20%以上，心電圖缺血改變減輕，原服用降壓藥物須減量方使血壓穩(wěn)定，Holter檢查原有的房性或室性心律失常消失或減少20%以上。心臟超聲檢查同一部位心室心肌厚度減少5%以上者。②穩(wěn)定:無心絞痛癥狀，或癥狀無改善及無加重者，或較原來發(fā)作次數(shù)減少及增加不足20%以上，或原心電圖無變化，或原服用降壓藥物能使血壓穩(wěn)定或無高血壓發(fā)生者，Holter檢查原有的房性或室性心律失常減少或增加不足20%以上。心臟超聲檢查有同一部位心室心肌厚度無改變者。③加重:出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥加重者。出現(xiàn)心絞痛癥狀且心電圖有缺血表現(xiàn)，或心絞痛癥狀加重，或較原來頻繁增加20%，心電圖出現(xiàn)缺血改變或加重，出現(xiàn)高血壓，或在服用原量降壓藥物血壓再次增高須調(diào)整降壓藥物或藥量才能使血壓穩(wěn)定。出現(xiàn)心絞痛癥狀且心電圖有缺血表現(xiàn);出現(xiàn)房性或室性心律失常，或Holter檢查原有的房性或室性心律失常增加20%以上。心臟超聲檢查有同一部位心室心肌厚度增加10%以上者。

1.4 檢測(cè)項(xiàng)目 所有受試對(duì)象在受試前及觀察結(jié)束時(shí)檢測(cè)血漿TNF-α和IGF-1水平(單位pg/mL)，檢測(cè)試劑設(shè)備為美國百噪夫公司生產(chǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 資料輸入計(jì)算機(jī)，采用統(tǒng)計(jì)軟件PEMS進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組間性別構(gòu)成比、年齡、病程、血壓及處理前后HbA1c比較，差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，結(jié)果見表1。

表1 兩組病人處理前性別構(gòu)成比、年齡、病程、血壓及處理后HbA1c情況比較

2.2 治療效果 兩組患者心血管病轉(zhuǎn)歸比較結(jié)果見表2。

表2 兩組病人不同處理方法處理心血管病變轉(zhuǎn)歸比較 ［n(%)］

多時(shí)段血糖控制的病人其血壓、心絞痛癥狀、心肌梗死及心肌缺血與房性或室性心律失常改善率明顯高于對(duì)照組，而發(fā)生或加重的比率則明顯低于對(duì)照組，經(jīng)秩和檢驗(yàn)P＜0.05，說明兩組間療效的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即多時(shí)段血糖控制可以改善心血管病變，而且發(fā)生心血管病變加重的危險(xiǎn)低于對(duì)照組。

2.3 觀察指標(biāo)的變化 兩組患者處理前后TNF-α和IGF-1水平變化比較結(jié)果見表3。

表3 兩組病人不同處理方法處理前后TNF-α和IGF-1水平變化比較(單位:pg/mL)

兩組研究對(duì)象受試前TNF-α和IGF-1水平差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;受試后多時(shí)段血糖控制組TNF-α水平低于對(duì)照組，而IGF-1水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

糖尿病心血管病變?nèi)绻谛牟?、高血壓是糖尿病常見的并發(fā)癥。十多年來，DCCT及 UKPDS等大量的研究證實(shí)［3～6］，空腹與餐后2 h血糖及HbAic的控制與糖尿病心血管病變等微血管病變的發(fā)生發(fā)展有密切聯(lián)系。因此，目前臨床上常常采用血糖控制水平的指標(biāo)為空腹血糖、餐后血糖及HbA1c。DCCT的研究結(jié)果提示，糖尿病的強(qiáng)化治療可以使HbA1c水平得到控制并且可以防止或延緩血管并發(fā)癥的發(fā)生，但是強(qiáng)化治療可以使嚴(yán)重低血糖的危險(xiǎn)增加3倍，而且目前臨床中尚未發(fā)明穩(wěn)定的HbA1c標(biāo)準(zhǔn)品［7］。對(duì)于老年糖尿病病人來說，低血糖往往是致命的。為了了解病人血糖控制情況及減少低血糖發(fā)生，對(duì)病人進(jìn)行多時(shí)段的血糖監(jiān)測(cè)十分必要。臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)單純監(jiān)測(cè)上午空腹及餐后血糖與HbA1c并不能完全準(zhǔn)確地了解病人一天中的血糖變化。

本研究結(jié)果表明，進(jìn)行多時(shí)段血糖監(jiān)測(cè)并及時(shí)調(diào)整治療方案的糖尿病病人，其高血壓、心絞痛、心肌梗死、心肌缺血或異位心律失常的發(fā)生或加重的機(jī)會(huì)明顯低于單純監(jiān)測(cè)上午空腹與餐后血糖及按照此結(jié)果調(diào)整治療方案的糖尿病病人，兩組處理結(jié)果經(jīng)秩和檢驗(yàn)P＜0.05，說明兩組間療效的差別有統(tǒng)計(jì)意義，進(jìn)行多時(shí)段血糖監(jiān)測(cè)及血糖控制的糖尿病病人的心絞痛癥狀及心肌缺血現(xiàn)象和異位心律失?？梢缘玫矫黠@改善。說明多時(shí)段血糖控制乃至全天的血糖穩(wěn)定可以延緩糖尿病心血管病變發(fā)生，使其病情穩(wěn)定或得以改善。

糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制尚未清楚。2型糖尿病普遍存在胰島素抵抗，而胰島素抵抗是高血壓、冠心病的重要危險(xiǎn)因素。高血糖及胰島素抵抗可以通過多種血管炎性因子如 TNF-α、IL-6、IL-1β、IL-1、CRP 引起血壓增高并造成血管損害，從而引起血管病變的發(fā)生［2］。TNF-α是一種具有廣泛生物活性的細(xì)胞因子，由活化的單核細(xì)胞產(chǎn)生，可以通過巨噬細(xì)胞參與組織重建導(dǎo)致血管慢性并發(fā)癥。

本文資料顯示，多時(shí)段血糖控制良好的病人與單純空腹及餐后血糖控制病人2年后的HbA1c并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異，說明對(duì)臨床醫(yī)生來說，在糖尿病血管并發(fā)癥控制上僅僅注意控制糖尿病病人的空腹與餐后血糖及HbA1c是不夠的。有條件的病人應(yīng)該進(jìn)行全天多時(shí)段的血糖監(jiān)測(cè)，并根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整降糖藥的種類及劑量，以使血糖更加穩(wěn)定，而且可以減少發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。

［1］ 賈偉平.血糖控制達(dá)標(biāo)是預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵［J］.上海醫(yī)學(xué)，2005，28(1):1 －2.

［2］ Fernandez-Real JM，Ricart W.Insulin resistance and cardiovascular inflammatory syndrome［J］.Endocrine Reviews，2003，24(3):278 －301.

［3］ Diabetes Control and Complications Trial Research Group.The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term complications in insulin-dependent diabetes mellitus［J］.N Engl J Med，1993，329(14):977 －986.

［4］ UK Prospective Diabetes Study Group.Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patient with type 2 diabetes(UKPDS33)［J］.Lancet，1998，352(9 131):837 －853.

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［6］ American Diabetes Association.Implications of the diabetes control and complications trial［J］.Diabetes Care，2003，26(Suppl 1):525－527.

［7］ Hanssen KF.Blood glucose control and microvascular and macrovascular complications in diabetes［J］.Diabetes，1997，46(Suppl 2):s101－103.

Study on the relationship between multi-time blood glucose control and TNF-α，IGF-1 and disease turnover of diabetic cardiovascular disease

ZHONG Li-xin1，LI Bi-xun2，QIN Zhi-lin1，GAN Wen-yu1，LIU Xiao-mei1，WU Sen1

(1The 3th People's Hospital of Guangxi Autonomous Region，Nanning 530021，2Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，China)

ObjectiveTo explore the effect of multi-time blood glucose monitoring on diabetic cardiovascular disease.Method 76 diagnosed type 2 diabetic patients of the multi-time control group were underwent multi-time glucose monitoring every month and adjusted hypoglycemic drug to stable blod glucose，while 35 patients of the control group were adjusted their hypoglycemic drug according only to fasting and postprandial blood glucose.All patients were regularily measured with blood glucose，blood pressure，HbAl1，ECG，cardiac B ultrasound，and DCG.TNF-a and IGF-1 of the two groups before and after study were measured as well.Result The rates of improvement and stability of diabetic cardiovascular disease in multi-time group were higher than those in control group，and their level of TNF-α and IGF-1 were lower than those in control group.ConclusionMulti-time blood glucose control can defer the onset of and development of complication of diabetic cardiovascular disease in type 2 diabetes，improve cardiovascular disease，and decrease the expression of TNF-α and IGF-1.

Diabetes;Cardiovascular disease;Multi-time blood glucose test and control;Tumor necrosis factor-α;Insulin-like growth factor-1

R 587.1

A

1673-6575(2012)05-0462-04

廣西自然科學(xué)基金(合同號(hào):2002019)

鐘立新(1961～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向:糖尿病。*通訊作者、課題負(fù)責(zé)人。

2012-05-17

2012-06-28)