莫安勝

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬臨床學(xué)院，南寧市 530023)

外科基本技能教學(xué)之條理性與打結(jié)技術(shù)要領(lǐng)

莫安勝

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬臨床學(xué)院，南寧市 530023)

教學(xué);外科;基本技能;打結(jié)

外科基本技能是外科學(xué)中的重要內(nèi)容，也是臨床教學(xué)中的一個重要組成部分。手術(shù)是外科診療疾病的主要手段，但手術(shù)既是一種治療，同時也是一種創(chuàng)傷，手術(shù)臺上任何一丁點兒的疏忽都有可能犧牲一個病員的生命。所以，高等醫(yī)學(xué)院校在臨床醫(yī)學(xué)生的教學(xué)過程中就必須充分重視外科基本技能的教學(xué)，嚴格要求學(xué)生動作規(guī)范準確，理解每一個操作的要點，避免動作的隨意性，盡量達到臨床住院醫(yī)生的要求，鼓勵學(xué)生靈活地將各種基本操作融合于模擬手術(shù)中。但作者發(fā)現(xiàn)，因為教師的層次、經(jīng)驗不同，故外科基本技能的教學(xué)中存在著一些普遍問題，尤其是打結(jié)的問題比較突出?，F(xiàn)結(jié)合我們的臨床和教學(xué)經(jīng)驗，對這些問題作一闡述并提出改進。

1 產(chǎn)生問題的原因

外科基本技能教學(xué)中出現(xiàn)的一些普遍問題，其產(chǎn)生的原因較多，既有客觀因素，也有主觀因素。一是因為學(xué)校重視不夠，沒有指定合格的教師帶教;二是教師不夠認真，帶教馬虎了事，認為學(xué)生以后會慢慢明白;三是學(xué)習(xí)時間過短，沒有足夠的時間詳細講解;四是考試不夠嚴格，學(xué)生課后不刻苦練習(xí)和復(fù)習(xí)。此外，還有教材、教學(xué)自身問題等等。

2 外科技能教學(xué)中忽略基本技能的整體性和條理性

在教學(xué)中，常?？梢砸姷桨严词?、穿無菌衣、戴手套、縫合、打結(jié)、換藥分開教學(xué)，往往忽略了他們內(nèi)在的聯(lián)系、整體性和條理性，給學(xué)生一種比較零亂及缺乏系統(tǒng)的感覺，不易于理解和記憶。其實只要仔細地想想，就會發(fā)現(xiàn)他們存在一個順序，時間把他們串在一起。前面的教學(xué)分別講述和示范各個內(nèi)容，但是留出大約40 min的時間把各個內(nèi)容串在一起。假設(shè)我們就要給一名患者進行手術(shù)，我們首先是換鞋進入手術(shù)室，接著更換洗手衣、戴口罩和帽子、洗手、消毒患者皮膚、洗手、穿無菌手術(shù)衣、鋪巾、縫合、打結(jié)至完成手術(shù)，手術(shù)后給患者換藥。我們的教學(xué)實踐證明，這樣的全程式教學(xué)給學(xué)生的印象更加深刻，更加容易理解，條理性好，系統(tǒng)性強積極性更高。

3 外科打結(jié)

打結(jié)是外科手術(shù)的基本操作之一。在所有的手術(shù)基本操作中，打結(jié)最不容易理解和掌握，因此也存在比較多的問題。目前有關(guān)外科基本操作的教學(xué)只有操作方法的介紹，而沒有明白地告訴學(xué)生這樣做的理由，除了讓學(xué)生自己練習(xí)之外，沒有讓學(xué)生在短期內(nèi)理解并掌握打結(jié)技巧。外科基本技能培訓(xùn)的時間在各醫(yī)學(xué)院校的差別也比較大，用于外科打結(jié)教學(xué)訓(xùn)練的時間不多，因此外科打結(jié)教學(xué)是外科基本操作教學(xué)中的重點與難點。

3.1 單手打結(jié)時的拿線狀態(tài)與打結(jié)動作次序的關(guān)系 教師在講授打結(jié)時，往往沒有說明清楚打結(jié)手所拿線的狀態(tài)決定著打結(jié)的動作次序，直接導(dǎo)致學(xué)生在打結(jié)時不管打結(jié)手所拿的線端，均按老師所講授的先撥線、后壓線完成打結(jié)。但這樣的打結(jié)在臨床中會導(dǎo)致打結(jié)拉線不順暢，甚至線斷。以下我們以右手單手打結(jié)來說明這個問題。我們的縫線或者結(jié)扎線有兩端，相對于切口或者結(jié)扎血管而言，線分為遠端和近端。當打結(jié)的右手拿打結(jié)線的遠端時(打結(jié)的動作如圖1、圖2)，當打結(jié)的右手拿打結(jié)線的近端時，打結(jié)的動作次序相反(即先用中指法完成第一個結(jié)，用食指法打第二個結(jié))。何建明等［1］這樣描述單手打結(jié)的內(nèi)容:單手打方結(jié)時前后兩個單結(jié)是由兩個不同的基本動作完成的，即“中指結(jié)法”和“食指結(jié)法”。初學(xué)者常會因不知選擇動作的次序而感到困惑。打結(jié)動作的次序取決于打結(jié)者用哪只手持線的狀態(tài):以右手持線打結(jié)(左手拉線)為例，當雙手所持線呈交叉狀態(tài)時，若右手持線位于左手拉線之上，則此時右手應(yīng)采用“食指結(jié)法”;若右手持線位于左手拉線之下，則用“中指結(jié)法”。上述兩種情況下將線均勻用力打緊時，雙手不交叉。反之，當雙手持線處于不交叉狀態(tài)時，右手采用“中指結(jié)法”，均勻用力將線收緊時，兩手必須交叉。何建明等雖然注意到了外科打結(jié)教學(xué)中的關(guān)鍵，但我們的描述及理解與他們不同。至于學(xué)生對哪一種描述更加易于理解，尚沒有比較。打結(jié)動作次序可以歸納為兩句話:“遠讓他更遠(食指結(jié)法)，近讓他更近(中指結(jié)法)”。

圖1 右手單手打結(jié):右手持切口縫線的遠端，用食指法打第一個結(jié)

圖2 右手單手打結(jié):用食指法完成第一個線結(jié)后，用中指法打第二個線結(jié)

3.2 單手打結(jié)時，打結(jié)動作決定拉線方向 用食指結(jié)法時，打結(jié)手把線拉近側(cè);用中指結(jié)法時，打結(jié)手把線拉遠側(cè)。打結(jié)時，打結(jié)動作決定拉線方向也可以歸納為兩句話:“遠去又回來，近身又遠去”。

3.3 打結(jié)時不會壓線 打深部結(jié)是兩線端等高，雙手拿線的位置離打結(jié)部位較遠，壓線的動作和技巧相當重要。首先壓線的手是拉線向近端的手(第一個結(jié)是一只手壓線，第二個結(jié)是另一只手壓線)，其次是用手的小魚際肌側(cè)壓線并換成拇指和中指拿線(圖3)。最后要記住的是，壓線點、線結(jié)及拿線部位在一條直線上。

3.4 持針器打結(jié)時壓線方向錯誤 學(xué)生在用持針器打結(jié)時，繞線方向容易混淆，老師必須作為重點教授。將持針器打結(jié)的動作分解和說明順序:手拿切口近端線，打第一個結(jié)時，持針器置于線的前面，用線順時針繞線(圖4);打第二個結(jié)時，持針器置于線的后面，用線反時針繞線(圖5)。

圖3 打結(jié)壓線:用手的小魚際肌側(cè)壓線并換成拇指和中指拿線

圖4 持針器打結(jié):手拿切口近端線，打第一個結(jié)時，持針器置于線的前面，用線順時針繞線

圖5 持針器打結(jié):打第二個結(jié)時，持針器置于線的后面，用線反時針繞線

3.5 模擬教學(xué) 在教學(xué)初期，我們應(yīng)該盡可能地要求模擬的相近程度;盡可能地在模擬切口縫合以后打結(jié)。模擬血管結(jié)扎時，兩人一組，用止血鉗夾住縫合的線頭，當成血管，一人結(jié)扎，另一人松鉗子。

3.6 外科打結(jié)的進展 由于材料和工藝的發(fā)展，外科所有的縫線種類增多，質(zhì)量也有了較大的提高。與此同時，對打結(jié)的理解也進一步加深。此外，隨著對打結(jié)的理解進一步加深及腔鏡技術(shù)的發(fā)展，打結(jié)的技術(shù)、技巧也有了新的進展。腔鏡下的打結(jié)與常規(guī)打結(jié)有許多不同，是一個新的問題［2，3］。彭承宏［4］提出了滑結(jié)的好處，在一些情況下提倡使用滑結(jié)。為了讓學(xué)生了解新進展，我們需要引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會查文獻，從而理解透外科打結(jié)的構(gòu)成原理，以觸類旁通。在課后可以有效地進行自我練習(xí)，從而能更加適應(yīng)臨床實踐工作的需要。

外科基本技能是外科學(xué)中的重要部分，是一個實踐性很強的內(nèi)容。教師有責(zé)任和義務(wù)用深入淺出的語言和簡潔清晰的圖示描述外科基本技能的關(guān)鍵點，并及時發(fā)現(xiàn)教學(xué)中容易忽略的關(guān)鍵點并加以改進，縮短學(xué)生對外科基本技能的理解和掌握。

［1］ 何建明，熊智泉.教好外科打結(jié)一課［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2001，19(9):70－70.

［2］ 劉海忠，龔建平.現(xiàn)代腔鏡下打結(jié)技術(shù)［J］.腹腔鏡外科雜志，2005，10(4):250 －251.

［3］ 馬 榕，呂 斌.手術(shù)結(jié)及打結(jié)方法的規(guī)范與進展［J］.中國實用外科雜志，2006，26(1):31 －32.

［4］ 彭承宏.學(xué)會打好滑結(jié)［J］.中國實用外科雜志，2010，30(1):17.

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