張帥 陸釗群 張官萍 魏凡欽 袁佛良 劉天潤(rùn) 黃翠霞

兒童行為測(cè)試一般適用于6月齡以上的小兒，短聲誘發(fā)的聽性腦干反應(yīng)(click evoked auditory brainstem response, cABR)常用于評(píng)估6月齡以下嬰兒的客觀聽閾，但此檢測(cè)缺乏頻率特異性；具有頻率特異性的有聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)(auditory steady state response, ASSR)和切跡噪聲(notched noise)掩蔽短純音誘發(fā)的聽性腦干反應(yīng)，但該兩種檢查耗時(shí)較長(zhǎng)，難以常規(guī)開展；而短純音誘發(fā)的聽性腦干反應(yīng)(tone burst evoked auditory brainstem response, tbABR)需要人為主觀判斷其反應(yīng)閾值。 線性調(diào)頻脈沖音(chirp)或窄帶chirp聲誘發(fā)的ASSR[1～4]有頻率特異性，對(duì)分辨重度和極重度聽力損失、助聽器選配、人工耳蝸植入、聽覺康復(fù)等具有重要的指導(dǎo)作用。本研究采用chirp聲為刺激聲，對(duì)6月齡及以下的嬰兒進(jìn)行聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)(chirp-ASSR)檢測(cè)，并與tbABR進(jìn)行比較，探討其在臨床推廣的可行性。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2009年10月到2011年8月在中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院出生或就診的6月齡及以下嬰兒共68例136耳，雙耳AABR篩查均通過，月齡為出生后2天～6月零25天，平均為1月零11天，女嬰24例，男嬰44例。對(duì)每個(gè)嬰兒行chirp-ASSR和tbABR檢測(cè)。

1.2測(cè)試方法 檢測(cè)在中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科聽力診斷中心的電聲屏蔽室完成，環(huán)境噪聲≤30 dB(A)。所有受試的嬰兒先進(jìn)行電耳鏡檢查，徹底清除耳道內(nèi)耵聹和胎脂等物，觀察外耳道通暢及鼓膜完整，剔除先天性外耳道畸形和鼓膜異常者，然后予以10%水合氯醛(0.5 ml/kg)口服，待嬰兒熟睡后采用丹麥interacoustics公司提供的eclipse EP25測(cè)試儀進(jìn)行ABR和chirp-ASSR檢測(cè)并分別記錄從“start”到“stop”所用時(shí)間，刺激聲由ER-5A插入式耳機(jī)給出，最大檢測(cè)強(qiáng)度為100 dB nHL。偽跡剔除的水平為±40μV。測(cè)試均不需要掩蔽，由同一檢測(cè)者按照常規(guī)檢測(cè)流程進(jìn)行操作。記錄電極位于前額發(fā)跡線下，地極位于鼻根部，參考電極位于雙耳后乳突處，并保證皮膚電阻和極間電阻均≤5 KΩ。

chirp-ASSR雙耳同時(shí)給予500、1 000、2 000、4 000 Hz的窄帶chirp聲，刺激速率90次/秒，每個(gè)強(qiáng)度最長(zhǎng)有6分鐘采集時(shí)間，通過后降低10 dB，反之則上升5 dB以剛好通過的強(qiáng)度作為該頻率的反應(yīng)閾。

tbABR按照本中心建立操作流程分別對(duì)左右耳各個(gè)頻率進(jìn)行檢測(cè)，起始強(qiáng)度40 dB nHL。刺激聲為短純音，相位交替波，刺激速率20次/秒, Blackman包絡(luò)，每條波形掃描1 500次，開窗25 ms，每個(gè)頻率按刺激聲強(qiáng)度從大到小引出一系列的波形圖，以剛能引出分化較好、重復(fù)性好的波V作為反應(yīng)閾。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件對(duì)chirp-ASSR與tbABR的檢測(cè)結(jié)果行Pearson相關(guān)分析，顯著性水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1chirp-ASSR和tbABR反應(yīng)閾及相關(guān)性 68例136耳低月齡嬰兒tbABR和chirp-ASSR各個(gè)頻率反應(yīng)閾均值和標(biāo)準(zhǔn)差及Pearson線性相關(guān)分析結(jié)果見表1。

表1 68例嬰兒chirp-ASSR和tbABR各頻率反應(yīng)閾

2.2兩種檢測(cè)方法所用時(shí)間比較 每個(gè)嬰兒chirp-ASSR雙耳檢測(cè)時(shí)間平均為7分4秒,而tbABR平均檢測(cè)時(shí)間為21分6秒,chirp-ASSR檢測(cè)所耗時(shí)間比tbABR平均縮短了14分2秒，節(jié)省時(shí)間約66.51%。

3 討論

ABR的分析基于時(shí)域中的振幅和潛伏期[2]，短純音信號(hào)(tone burst)包括上升期、平臺(tái)期和下降期，采用的Blackman包絡(luò)使其在耳蝸刺激更窄區(qū)域的毛細(xì)胞，也可降低頻率濺射[3]；ASSR是將不同頻率的聲波做為載波頻率聲(500、1 000、2 000和4 000 Hz),經(jīng)過不同調(diào)制頻率調(diào)制后在雙耳同時(shí)給出，激活載波頻率區(qū)域的毛細(xì)胞及由調(diào)制波頻率造成的上下相當(dāng)窄帶頻率區(qū)域的毛細(xì)胞出現(xiàn)與調(diào)制波頻率同步或跟隨的誘發(fā)反應(yīng)波[1]。chirp音為線性調(diào)頻脈沖音，一般用于聲納系統(tǒng)或雷達(dá)系統(tǒng)，其特征是頻率隨著時(shí)間而變化。Cebulla等[5]將其引入ASSR，根據(jù)倍頻程帶寬濾過標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)了窄帶chirp音，使其具有頻率特異性，各頻率成分經(jīng)過了特殊的時(shí)間延遲處理，是為了補(bǔ)償不同頻率成分到達(dá)對(duì)應(yīng)耳蝸特征頻率位置前發(fā)生的延遲 。

本研究對(duì)AABR聽力篩查通過的低齡嬰兒進(jìn)行chirp-ASSR和tbABR檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者各頻率反應(yīng)閾值均有較好的相關(guān)性，特別是2 000和4 000 Hz。有研究[6]指出,tbABR反應(yīng)閾與純音聽閾的差值在500和1 000 Hz可達(dá)25 dB，而在2 000 Hz和4 000 Hz僅為15 dB和20 dB。ASSR低頻反應(yīng)閾值也較高[7]，可能與低頻聲音信號(hào)的神經(jīng)反應(yīng)同步性差有關(guān),靠近蝸尖的毛細(xì)胞和基底膜同步性比較差,低頻信號(hào)引出的ASSR波幅較高頻信號(hào)低，因此，tbABR與chirp-ASSR反應(yīng)閾的相關(guān)性在低頻處差于高頻。

eclipse EP25測(cè)試儀中的chirp-ASSR在頻域中從不斷變化的本底噪聲和生物噪聲中探測(cè)最初6～8個(gè)諧波的幅度和相位值，通常是刺激聲重復(fù)率的諧波，與傳統(tǒng)ASSR不同，不僅分析基礎(chǔ)諧波(90 Hz)處，也統(tǒng)計(jì)高次諧波處(180 Hz、270 Hz等)，基礎(chǔ)諧波處的幅度最高，隨諧波次數(shù)增加，反應(yīng)幅度逐漸降低，這種分析多次諧波的方法可以提高信噪比，結(jié)果優(yōu)于傳統(tǒng)ASSR僅分析一次諧波的單一樣本檢驗(yàn)[5]。本研究發(fā)現(xiàn)chirp-ASSR在各個(gè)頻率的反應(yīng)閾值都低于tbABR，可能由于窄帶chirp刺激聲包括了邊帶頻率，使得更多的毛細(xì)胞產(chǎn)生反應(yīng)，維持了邊帶頻率的反應(yīng)幅度，使更多的神經(jīng)纖維同時(shí)放電，波形的振幅更明顯[1,8]，對(duì)于閾上客觀聽力檢測(cè)更接近實(shí)際聽閾，但仍需要更多的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。

在嬰幼兒及兒童聽閾測(cè)試中,tbABR測(cè)試時(shí)間較長(zhǎng)(平均45分鐘～1小時(shí))[4,9],檢查過程中受試者可能會(huì)驚醒,且接近閾值時(shí)波V難以判定而需要重復(fù)刺激，故費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)。tbABR的波形標(biāo)識(shí)需要人為主觀判斷，而低月齡的嬰兒波形分化較差，各波潛伏期延長(zhǎng)，到18～24月齡時(shí)才逐漸和成人ABR波形接近[10]，因此要標(biāo)識(shí)準(zhǔn)確的波V需要經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)人員操作。而chirp-ASSR雙耳同時(shí)測(cè)試，節(jié)省了測(cè)試時(shí)間，自動(dòng)判斷反應(yīng)閾，相對(duì)于tbABR可以減少主觀判斷上的誤差。本研究結(jié)果表明chirp-ASSR檢測(cè)時(shí)間明顯短于tbABR，在臨床操作中可以提高效率，減少鎮(zhèn)靜藥物的使用。

綜上所述，chip-ASSR作為一種新的客觀聽力評(píng)估工具，在正常聽力低月齡嬰兒中的檢測(cè)結(jié)果與tbABR結(jié)果相關(guān)性好，且操作快速簡(jiǎn)單，有頻率特異性，如果能進(jìn)一步在不同年齡組、不同程度聽力損失患者中進(jìn)行研究，期望臨床上可以對(duì)嬰幼兒、檢查不合作者、甚至昏迷患者進(jìn)行聽力損失診斷和全身系統(tǒng)疾病治療期間的聽閾監(jiān)測(cè)。

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