李春艷 舒暢 陳建超 杜曉東 彭志林

經(jīng)藥物治療無(wú)效的慢性中耳炎患者多采用耳顯微鏡下鼓室成形術(shù)，以去除中耳病灶，重建中耳傳音結(jié)構(gòu)，改善聽(tīng)力；但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，術(shù)后復(fù)發(fā)原因主要為中耳病灶殘留致不干耳，而中耳正常引流狀態(tài)是維持其正常結(jié)構(gòu)和功能的重要因素。為探討中耳通氣引流狀況與中耳炎術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系，進(jìn)一步了解中耳炎術(shù)后復(fù)發(fā)的原因，本研究對(duì)49例因慢性化膿性中耳炎行鼓膜修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)，又于耳內(nèi)鏡下行鼓室探查術(shù)患者的臨床資料分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2007～ 2010 年共收治49例顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)后中耳炎復(fù)發(fā)、經(jīng)超過(guò)1個(gè)月藥物治療無(wú)效的患者,其中，男26例, 女23 例, 年齡12～ 70歲,平均44±12歲，均因鼓膜修補(bǔ)術(shù)后反復(fù)耳溢伴聽(tīng)力下降4～32個(gè)月入院，此次住院前平均病程11±5個(gè)月。術(shù)前均行全身體檢及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查、純音測(cè)聽(tīng)、顳骨高分辨率CT(軸位+ 冠狀)檢查。

1.2手術(shù)方法及術(shù)后處理 在耳內(nèi)鏡下行中耳探查術(shù)。術(shù)中使用直徑3毫米廣角0°、30°和 45°內(nèi)窺鏡(德國(guó)Storz公司)，先做外耳道皮膚- 鼓膜瓣并向前翻開(kāi), 暴露鼓室。0°內(nèi)鏡探查中鼓室, 觀察咽鼓管鼓口、鼓峽通氣情況、張肌皺襞完整性，清除阻塞中鼓室通氣因素，檢查錘骨柄、鼓岬、圓窗及聽(tīng)骨鏈活動(dòng)情況;30°內(nèi)鏡下探查上鼓室、砧鐙關(guān)節(jié)、卵圓窗和后、下鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu)，暢通上、后、下鼓室通氣引流。當(dāng)后上鼓室切開(kāi)后，可用45°內(nèi)窺鏡觀察后鼓峽、咽鼓管上隱窩、張肌皺襞上部和下部；如需要乳突開(kāi)放，可經(jīng)乳突腔用45°內(nèi)鏡觀察鼓峽后部。術(shù)中清除阻塞部位殘存病變組織，暢通咽鼓管、前上鼓室、后上鼓室、后鼓室、鼓竇、乳突通氣引流通道，術(shù)后常規(guī)抗炎藥物治療1周，隨訪1年。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中探查所見(jiàn) 49例中中耳單一部位阻塞者19例，有2處及以上部位阻塞者30例，具體如下：①5例存在咽鼓管鼓口周圍粘膜瘢痕增生、狹窄；②24例存在鼓峽部阻塞伴完全性張肌皺襞，其中10例表現(xiàn)為局限于上鼓室的內(nèi)陷袋，9例存在上鼓室炎性肉芽組織，5例存在局限性上鼓室膽脂瘤囊袋；③14例存在鼓峽部阻塞伴上鼓室垂直粘連帶(這類病例在錘砧關(guān)節(jié)處形成粘膜或肉芽樣粘連帶，分隔前上鼓室與后上鼓室，可具有完全性或不完全性張肌皺襞)，其中，6例表現(xiàn)為上鼓室內(nèi)陷，5例存在上鼓室肉芽，3例存在鼓室膽脂瘤；6例存在不完全性張肌皺襞，其中4例上鼓室垂直粘連帶后連匙突、上接天蓋、前達(dá)錘骨頭，阻隔后上鼓室與前上鼓室相通，其余2例錘砧關(guān)節(jié)周圍的炎癥纖維組織占據(jù)上鼓室，阻隔后上鼓室與前上鼓室通氣；④8例存在上鼓室粘膜上皮化封閉鼓峽：鼓竇區(qū)與張肌皺襞上皮化阻隔了中耳腔與上鼓室乳突的通氣引流，其中3例上鼓室膽脂瘤、5例局限性內(nèi)陷袋，這8例均存在錘骨頭壞死和砧骨缺失；⑤9例鼓竇入口處存在炎性肉芽組織或骨質(zhì)增生致鼓竇入口狹窄；⑥12例存在面神經(jīng)隱窩未完全開(kāi)放或肉芽組織包裹砧鐙關(guān)節(jié)，致后鼓室引流不暢；⑦8例存在乳突尖、面后氣房或竇腦膜角氣房?jī)?nèi)炎癥肉芽及滲出。

2.2治療效果 49例術(shù)后隨訪1年, 干耳率為97.96%(48/49)。

3 討論

改善與恢復(fù)中耳的通氣引流，保持聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路的正常狀態(tài)是中耳手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。既往文獻(xiàn)認(rèn)為中耳炎術(shù)后復(fù)發(fā)的原因多為術(shù)中病灶清理不徹底所致[1～3]。本研究對(duì)中耳炎行鼓膜修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，通過(guò)耳內(nèi)鏡下再次手術(shù)，從中耳通氣引流的角度探查中耳易阻塞部位，依次為咽鼓管鼓口、鼓峽、鼓竇入口、面神經(jīng)隱窩、乳突尖、面后氣房或竇腦膜角氣房，導(dǎo)致進(jìn)入咽鼓管的氣流不能順利到達(dá)上鼓室、鼓竇、乳突及后鼓室。術(shù)中重新暢通中耳引流，術(shù)后干耳率達(dá)97.96%，可見(jiàn)中耳通氣引流不暢是中耳炎術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一。

Aimi[4]通過(guò)新鮮顳骨解剖切片，指出鼓峽是位于咽鼓管鼓室腔與上鼓室之間的狹窄間隙，同時(shí)觀察到鼓峽阻塞在各種中耳疾病中廣泛存在，可引起顳骨通氣系統(tǒng)的嚴(yán)重紊亂。Palva等[5～9]提出上鼓室隔膜的解剖概念，包括錘骨前韌帶皺襞、錘骨外側(cè)韌帶皺襞、錘骨后韌帶皺襞、砧骨后韌帶皺襞、張肌皺襞、錘砧皺襞及錘骨和砧骨，從咽鼓管進(jìn)入的氣體可直接進(jìn)入中鼓室和下鼓室，而上鼓室僅通過(guò)鼓峽通氣。近年Sadé[10,11]發(fā)現(xiàn)上鼓室乳突腔具有防止中耳氣壓急劇變化的氣體儲(chǔ)備功能，而鼓峽阻塞的患者此功能喪失，通過(guò)鼓室隔膜作用致鼓室上部處于持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)。Palva 等[7，8]強(qiáng)調(diào)慢性中耳疾病的中耳手術(shù)中張肌皺襞的重要性，建議在鼓峽阻塞的患者中去除張肌皺襞以獲得寬敞的上鼓室氣體通道，從而恢復(fù)上鼓室正常通氣。在傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)中,一些作者[12,13]也提出過(guò)不同的手術(shù)進(jìn)路來(lái)顯示張肌皺襞，然而通過(guò)顯微鏡很難觀察到這一特殊結(jié)構(gòu)。而通過(guò)耳內(nèi)鏡可以對(duì)張肌皺襞區(qū)域、錘砧關(guān)節(jié)、鼓峽及咽鼓管上隱窩提供很好視野，0°耳內(nèi)鏡可以放大觀察砧鐙關(guān)節(jié)與匙突張肌皺襞之間的區(qū)域(前鼓峽)；45°耳內(nèi)鏡可于上鼓室切開(kāi)后放大錐隆起與砧骨短突之間的區(qū)域(后鼓峽)，還可經(jīng)開(kāi)放的乳突腔從后方觀察鼓峽。本組49例患者中有46例均存在鼓峽部阻塞情況，其中24例存在鼓峽部阻塞伴完全性張肌皺襞，14例存在鼓峽部阻塞伴上鼓室垂直粘連帶，8病例存在上鼓室粘膜上皮化封閉鼓峽。術(shù)中通過(guò)去除張肌皺襞和錘砧關(guān)節(jié)周圍纖維組織，暢通了鼓峽及上鼓室乳突通氣引流，術(shù)后獲得了滿意療效。

后鼓室也是中耳病變手術(shù)失敗的重要部位[1～3]。因后鼓室臨近兩窗和面神經(jīng)，顯微鏡下光線軸性照射，傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)路對(duì)面神經(jīng)隱窩、鼓室竇的顯露狹窄，難以確保清除阻塞恢復(fù)通氣。而30°耳內(nèi)鏡可以放大觀察砧鐙關(guān)節(jié)、卵圓窗和后、下鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu)，本組病例發(fā)現(xiàn)12例存在面神經(jīng)隱窩未完全開(kāi)放或肉芽組織包裹砧鐙關(guān)節(jié)，致后鼓室引流不暢。

總之，鼓膜修補(bǔ)術(shù)后中耳炎復(fù)發(fā)與中耳腔的通氣引流阻塞關(guān)系密切，同時(shí)也提示部分病例的手術(shù)適應(yīng)癥選擇不夠準(zhǔn)確，手術(shù)方式值得商榷，仍需進(jìn)一步探討。

4 參考文獻(xiàn)

1 余得志,邱建新,陶治.后鼓室病灶清理對(duì)干耳影響的臨床研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,21:873.

2 姜玉秋，黃碧杰，魏日富，等.乳突根治術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)治療體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2007,2:94.

3 單春光，任秀敏，蔣新霞.乳突根治術(shù)失敗原因分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16:5 476.

4 Aimi K. The tympanic isthmus: its anatomy and clinical significance[J]. Laryngoscope,1978,88(7 Pt 1):1 067.

5 Palva T, Johnsson L. Epitympanic compartment surgical considerations: reevaluation[J]. Am J Otol,1995,16:505.

6 Palva T, Ramsay H. Incudal folds and epitympanic aeration[J]. Am J Otol,1996,17:700.

7 Palva T, Ramsay H, B?hling T. Tensor fold and anterior epitympanum[J].Am J Otol,1997,18:307.

8 Palva T, B?hling T, Ramsay H. Attic aeration in temporal bones from children with recurring otitis media: tympanostomy tubes did not curedisease in Prussak's space[J]. Am J Otol,2000,21:485.

9 Palva T, Ramsay H. Aeration of Prussak's space is independent of the supradiaphragmatic epytimpanic compartments[J]. Otol Neurotol ,2007,28:264.

10 Sad J. The buffering effect of middle ear negative pressure by retraction of the pars tensa[J]. Am J Otol,2000,21:20.

11 Sad J. On the function of the pars flaccida: retraction of the parsflaccida and buffering of negative middle ear pressure.[J]. Acta Otolaryngol,1997,117:289.

12 Morimitzu T, Tono T, Makino K, et al. Improvement of the surgical technique of anterior tympanostomy in cholesteatoma[J]. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord),1995,116:369.

13 Palva T, Ramsey H, Bohlurg J. Lateral and anterior view to tensor fold and supratubal recess[J]. Am J Otol,1998,19:405.