林曉明

(泰安市第一人民醫(yī)院，山東 泰安 271000)

急性心肌梗死(AMI)發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)，無論有無糖尿病，血糖水平均迅速升高，高血糖癥是AMI短期和長(zhǎng)期病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素之一[1-2]。盡管目前急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈(冠脈)介入術(shù)(PCI)以及藥物系統(tǒng)支架置入、血栓抽吸和血小板膜糖蛋白(GP)Iib/IIIa受體抑制劑廣泛應(yīng)用，但AMI患者PCI后無復(fù)流現(xiàn)象仍可發(fā)生[3]。本實(shí)驗(yàn)旨在研究行PCI的AMI患者入院血糖水平與無復(fù)流現(xiàn)象的相關(guān)性，從而為防治無復(fù)流提供指導(dǎo) 。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選擇2006年1月至2011年3月的2000例AMI患者，并在發(fā)病后24 h內(nèi)成功進(jìn)行急診PCI和置入支架。根據(jù)是否發(fā)生復(fù)流分為無復(fù)流組和復(fù)流正常組。入選標(biāo)準(zhǔn)：胸痛持續(xù)時(shí)間≥30 min,含服硝酸甘油不能緩解;至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 Mv；血清肌酸激酶(CK)升高2倍以上?；颊呷朐汉罅⒓挫o脈抽血測(cè)定血糖，入院高血糖癥定義：>11.1 mmol/L。PCI后每隔4 h抽血測(cè)定CK-同工酶(CK-MB)，以確定CK-MB峰值水平。內(nèi)生肌酐清除率(CCr)按照Cockcroft-Gault公式計(jì)算[4]。

1.2方法

1.2.1冠狀造影和PCI 所有患者均采用相同技術(shù)完成冠脈造影，冠脈造影的結(jié)果應(yīng)用冠脈造影分析系統(tǒng)(GE Medical Systems,USA)進(jìn)行分析。

1.2.2圍手術(shù)期處理 所有患者在急診PCI前均給予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg口服，并靜脈給予肝素7000 U。術(shù)后72 h皮下注射低分子肝素。再灌注治療策略由術(shù)者自行決定。若使用血栓抽吸，則至少抽吸2次。

1.2.3無復(fù)流標(biāo)準(zhǔn) 按照TIMI血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行再灌注治療后對(duì)梗死相關(guān)血管(IRA)血流分級(jí)[5]。側(cè)支循環(huán)分級(jí)按照Rentrop標(biāo)準(zhǔn)[6]，血栓評(píng)分按照Gibson標(biāo)準(zhǔn)[7]。PCI后冠脈造影顯示的無復(fù)流定義為：置入支架后最后一幀冠脈造影顯示TIMI血流<3級(jí)，無夾層、狹窄、痙攣或栓塞。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者基本資料比較 在2000例行PCI的ST 段抬高心肌梗死(STEMI)患者中417例發(fā)生無復(fù)流(20%)。無復(fù)流組與復(fù)流正常組相比，患者年齡、女性患者比例、吸煙、糖尿病、高脂血癥、冠心病家族史、術(shù)前使用β受體阻滯劑、再灌注時(shí)間、CK-MB峰值、入院血糖水平、入院心功能Killip分級(jí)≥2、收縮壓和前壁心肌梗死(MI)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05),表1)。

表1 兩組患者臨床特征比較

2.2兩組患者冠脈造影和PCI相關(guān)資料比較 無復(fù)流組與復(fù)流正常組相比，PCI前TIMI血流分組≤1、左前降支梗死、PCI前血栓評(píng)分、梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)鈣化、靶病變長(zhǎng)度、PCI前IRA 狹窄程度 、置入支架≥2枚、后擴(kuò)張、PCI前使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)、PCI后最小血管直徑和最大擴(kuò)張壓力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05,表2)。

表2 兩組患者冠脈造影和PCI相關(guān)資料比較

2.3入院血糖與無復(fù)流關(guān)系 在所有患者中，471例為入院高血糖 (33.3%)。按照ADA指南對(duì)冠心病患者血糖異常的分類[8]和入院血糖水平分為4組：<7.8 mmol/L,7.8～11 mmol/L組，11～13 mmol/L組，>13 mmol/L組。4組患者分別為364、578、171和300例，入院血糖水平分別為(6.66±0.81)mmol/L、(9.31±0.93)mmol/L、(12.2±1.52)mmol/L和(18.36±6.15)mmol/(P<0.001),隨著入院血糖升高無復(fù)流發(fā)生率顯著升高(P=0.009)。

3 討 論

迅速恢復(fù)IRA血流和挽救缺血心肌是治療AMI的關(guān)鍵。盡管IRA開通，但仍有部分患者發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象。無復(fù)流現(xiàn)象與MI面積、短期和長(zhǎng)期病死率相關(guān)[2-3]。高血糖癥可能是大面積MI的結(jié)果，反映心肌操作的嚴(yán)重程度。心肌梗死程度越重，血兒茶酚胺和腎上腺糖 皮質(zhì)激素分泌水平越高，繼之引起的血糖水平越高。

本研究顯示急診PCI后無復(fù)流發(fā)生率為20%,與既往研究(5%～25%)相似[9]。高血糖癥引起無復(fù)流現(xiàn)象的機(jī)制可能包括以下4個(gè)方面：再灌注操作、增加血栓形成、操作制備預(yù)適應(yīng)和炎癥反應(yīng)。高血糖癥時(shí)細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)和P-選擇素分泌顯著增加[10]，這可引起毛細(xì)血管內(nèi)白細(xì)胞聚集和阻塞。微循環(huán)內(nèi)的白細(xì)胞聚集增多可引起無復(fù)流現(xiàn)象[11]。高血糖癥可通過增加內(nèi)皮素-1分泌而損傷微血管功能，而且還可損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能、降低冠脈血流儲(chǔ)備，這些均可引起再灌注損傷[12]。

近期研究顯示，毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成在AMI患者無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生中發(fā)揮著重要作用。入院血糖水平是血小板依賴性血栓形成的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[13]。高血糖癥可增加凝血酶形成和血小板蛋白分泌，增加血小板激活，從而引起纖溶活性和血栓滲透性降低，通過激活與血栓形成相關(guān)的凝血因子而激活凝血系統(tǒng)，縮短纖維蛋白原半衰期、增加纖維A、致凝血酶片段、因子VII水平和增強(qiáng)血小板聚集，而且高血糖癥還可降低組織型纖溶酶激活劑活性和升高纖溶酶原激活劑抑制劑-1水平，從而增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。

缺血預(yù)適應(yīng)也是無復(fù)流現(xiàn)象的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，而高血糖癥可損傷這種保護(hù)性機(jī)制。高血糖癥降低缺血預(yù)適應(yīng)的心臟保護(hù)效應(yīng)可能是通過 損傷內(nèi)皮功能，其機(jī)制可能是高血糖癥損害心肌線粒體KATP通道而引起[16]。高血糖癥可增加氧自由基形成、引起組織損傷和內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，還可滅活內(nèi)皮NO合酶、降低NO合成和生物利用度，增加氧自由基合成，從而引起NO介導(dǎo)的血管內(nèi)皮功能損傷、破壞內(nèi)皮細(xì)胞完整性和減少心肌血流[17]。同時(shí)，高血糖癥還可減少側(cè)支循環(huán)血流，從而在再灌注前就可加重心肌損傷，繼之引起無復(fù)流現(xiàn)象 。

盡管入院高血糖是STEMI患者PCI后無復(fù)流的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，但有研究顯示，AMI患者控制血糖未獲益[18]。因此，為了降低AMI患者PCI后無復(fù)流發(fā)生率，若入院血糖>13 mmol/L,應(yīng)采用降低無復(fù)流發(fā)生率有效的措施、如血栓抽吸、冠脈 內(nèi)使用腺苷或GPII/IIIa受體拮抗劑。

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