趙凱峰，張 弘，張 坤，周偉娜，林 靜

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德 067000)

膿毒癥是感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS），可進(jìn)展為膿毒癥休克、多器官功能障礙綜合征(MODS），而MODS是當(dāng)前重癥患者中后期死亡的主要原因。營養(yǎng)支持治療在救治膿毒癥中具有重要作用。ω-3多不飽和脂肪酸(PUFAS）是目前公認(rèn)的有效免疫調(diào)理營養(yǎng)素，對多種疾病具有明顯的防治作用。2008年1月-2011年6月，我科將ω-3魚油脂肪乳劑(富含ω-3PUFAS，商品名尤文）應(yīng)用于膿毒癥患者，取得了明顯療效;本研究觀察了ω-3 PUFAS對膿毒癥患者抗生素使用的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月-2011年6月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的126例膿毒癥患者，均符合2001年華盛頓國際膿毒癥定義會議的相關(guān)條件[1]:有原發(fā)感染病灶或菌血癥，同時具備下列4項中2項:①體溫＞38℃，或＜36℃;②心率＞90次/分;③呼吸頻率＞20次/分，或PaCO2＜32mmHg;④白細(xì)胞計數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L，未成熟粒細(xì)胞＞10%。膿毒癥休克診斷依據(jù)[1]:膿毒癥經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍存在低血壓，伴有低灌注狀態(tài)(包括高乳酸血癥、少尿或急性意識障礙改變）。MODS診斷依據(jù)為修正的Fry-MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。所有患者隨機(jī)分為兩組:ω-3魚油脂肪乳治療組(治療組）62例，男48例、女14例;對照組64例，其中男52例、女12例。排除ICU時間＜5d或已出現(xiàn)MODS的患者及存在嚴(yán)重凝血功能障礙的患者。取兩組患者入ICU 24h內(nèi)的最差值進(jìn)行APACHE Ⅱ評分，對患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行初步比較。兩組患者在病種、年齡和病情嚴(yán)重程度等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 治療方法 對照組采用常規(guī)治療:常規(guī)給予抗感染、抑酸、營養(yǎng)支持(腸內(nèi)營養(yǎng)+靜脈營養(yǎng)）、必要的呼吸機(jī)治療及對癥處理。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上靜脈給予ω-3魚油脂肪乳[費(fèi)森尤斯卡比(奧地利）公司]，在患者循環(huán)穩(wěn)定后立即應(yīng)用，100ml日一次靜脈滴注，療程5-7d。以患者不需要呼吸機(jī)治療且APACHE Ⅱ評分＜15作為轉(zhuǎn)出ICU的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者住ICU的時間、治愈患者抗生素使用天數(shù)、MODS發(fā)生率、28天病死率及不良反應(yīng)情況。治愈標(biāo)準(zhǔn):體溫正常1周以上，血流動力學(xué)穩(wěn)定、血壓不依賴升壓藥物，無組織灌注不足的表現(xiàn)，無急性臟器功能障礙。

1.4 統(tǒng)計處理 應(yīng)用SPSS 14.0軟件進(jìn)行分析，差異性檢驗采用t檢驗或卡方檢驗。

2 結(jié)果

治療組62例患者，56例于入ICU第2天開始應(yīng)用ω-3魚油脂肪乳劑注射液，6例由于循環(huán)不穩(wěn)定推遲至入ICU第3天開始應(yīng)用。治療組患者住ICU時間、治愈患者抗生素使用天數(shù)、MODS發(fā)生率均明顯低于對照組(P＜0.05）;雖然治療組28天病死率低于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05）。應(yīng)用ω-3魚油脂肪乳劑注射液過程中未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、肝腎功能損害、血小板減少、嚴(yán)重凝血功能異常、過敏反應(yīng)等(見表2）。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較

3 討論

ω-3魚油脂肪乳劑主要成分是精制魚油，魚油富含ω-3 PUFAs，后者可通過競爭方式影響花生四烯酸的代謝，產(chǎn)生前列腺素3系列和白三烯5系列，降低促炎因子PGE2和LTB4的生成，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，改善細(xì)胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放，有助于下調(diào)過度的炎癥反應(yīng)，具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，被公認(rèn)為是有效的免疫調(diào)理營養(yǎng)素[3-4]。本研究中，應(yīng)用ω-3魚油脂肪乳劑的膿毒癥(治療組）患者住ICU時間、治愈患者抗生素使用天數(shù)、MODS發(fā)生率明顯低于對照組，表明ω-3魚油脂肪乳劑具有輔助治療膿毒癥的療效，其機(jī)制可能與ω-3 PUFAs可使激活的中性粒細(xì)胞中LTC5/LTC4明顯提高，進(jìn)而改善膿毒癥患者的免疫功能有關(guān)[5]。但兩組28天死亡率比較無明顯差異，可能與以下因素有關(guān):①ω-3 PUFAs可影響多種免疫細(xì)胞的功能，減輕炎癥反應(yīng)，可能會減低機(jī)體對病原微生物的抵抗能力，這一點動物實驗已經(jīng)證實[6]，臨床應(yīng)用時需考慮;②在膿毒癥早期往往促炎機(jī)制占優(yōu)勢，因此表現(xiàn)為過度炎癥反應(yīng)，但同時也誘導(dǎo)抗炎機(jī)制啟動，促炎與抗炎交替制衡推動膿毒癥的發(fā)展，至病程后期往往由于抗炎機(jī)制占優(yōu)勢而形成免疫抑制，若此時應(yīng)用ω-3 PUFAs則可能加重感染和增加病死率[7];③膿毒癥的病因和病理過程極為復(fù)雜，不僅僅是免疫炎癥反應(yīng)紊亂，因此單純抑制炎癥反應(yīng)并不能解決所有問題。因此臨床應(yīng)用ω-3魚油脂肪乳劑時要綜合考慮各種因素，掌握好應(yīng)用指征及時機(jī)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

本研究結(jié)果表明，應(yīng)用ω-3魚油脂肪乳劑可縮短膿毒癥患者住ICU時間、使用抗生素的時間和降低MODS發(fā)生率，且無明顯不良反應(yīng)，值得臨床上進(jìn)一步深入研究。

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