徐 祎，杜世偉，李冬梅，毛更生

改良微創(chuàng)脛后神經(jīng)減壓術(shù)治療跗管綜合征

徐 祎，杜世偉，李冬梅，毛更生

目的探討改良微創(chuàng)脛后神經(jīng)減壓手術(shù)(顯微鏡結(jié)合關(guān)節(jié)鏡技術(shù))治療跗管綜合征。方法采用獨(dú)創(chuàng)的單切口微創(chuàng)脛后神經(jīng)減壓手術(shù)對(duì)跗管綜合征患者進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中采用與屈肌支持帶和拇展肌之間的平行于屈肌支持帶的直切口，在顯微鏡和關(guān)節(jié)鏡下同時(shí)對(duì)脛后神經(jīng)主干及其分支進(jìn)行滿意松解，同時(shí)顯著減輕了手術(shù)損傷。結(jié)果患者足底疼痛麻木癥狀均明顯緩解120側(cè)，緩解14側(cè)患肢，麻木緩解28側(cè)，緩解程度達(dá)85%以上，脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯上升。結(jié)論微創(chuàng)脛后神經(jīng)減壓手術(shù)為跗管綜合征的治療提供了一條有效的新途徑。

跗管綜合征;神經(jīng)減壓術(shù)

我科自2010－03至2012－07采用獨(dú)創(chuàng)的單切口微創(chuàng)脛后神經(jīng)減壓術(shù)治療跗管綜合征92例，效果滿意。該手術(shù)具有損傷小、術(shù)野顯露充分的特點(diǎn)，以往國內(nèi)外文獻(xiàn)中均未見報(bào)道。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 92例共170側(cè)患肢;男40例，女52例;年齡32～75歲。其中糖尿病51例，其特點(diǎn)是雙腳均有癥狀，有20例合并雙上肢麻木疼痛。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均表現(xiàn)為足底疼痛(72例共134側(cè)患肢)或麻木(20例共36側(cè)患肢)，且夜間加重，服用過鎮(zhèn)痛藥，并接受過神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療和(或)理療，效果不佳。查體見足底脛后神經(jīng)分布區(qū)感覺障礙，以疼痛表現(xiàn)者居多，以麻木為表現(xiàn)的患者早期也多表現(xiàn)為足底疼痛。

1.3 輔助檢查 所有患者行下肢肌電圖檢查，均顯示脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降，平均(33.2 ±4.2)m/s。

1.4 手術(shù)方法 早期2例手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉，大腿根部上氣囊止血帶，術(shù)中進(jìn)行驅(qū)血;后期90例手術(shù)均采用局麻，術(shù)中不進(jìn)行驅(qū)血及使用止血帶。早期手術(shù)切口采用位于內(nèi)踝的小切口(圖1)，弧形包繞內(nèi)踝，長約3.5 cm，依次切開皮膚、皮下組織及屈肌支持帶，在顯微鏡下進(jìn)行分離，顯露脛后動(dòng)脈、靜脈及脛后神經(jīng)，徹底松解脛后神經(jīng)的

3個(gè)分支即根支、足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)和足底外側(cè)神經(jīng)。

后期手術(shù)采用屈肌支持帶和拇展肌之間的平行于屈肌支持帶的直切口(圖2)，長約1.5 cm，向后經(jīng)皮膚皮下潛行，在關(guān)節(jié)鏡下切斷屈肌支持帶，向前方牽拉拇展肌肌腹，在顯微鏡下顯露脛后神經(jīng)主干及3個(gè)分支，切除包繞神經(jīng)分支周圍的纖維隔，徹底松解神經(jīng)，一般不繼續(xù)打開神經(jīng)外膜。止血徹底后間斷縫合皮膚。彈力繃帶予以踝關(guān)節(jié)制動(dòng)。術(shù)后即可拄拐下地輕微活動(dòng)，術(shù)后10 d切口拆線。3周后患肢可完全負(fù)重活動(dòng)。

圖1 改良微創(chuàng)神經(jīng)減壓術(shù)治療見附管綜合征切口

1.5 效果評(píng)定 采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估治療前后的疼痛程度［1］。VAS下降率≥80%為明顯緩解，20% ～80%為緩解，≤20%為無變化，VAS上升者為惡化。同時(shí)對(duì)比患者術(shù)前術(shù)后足底兩點(diǎn)辨別覺、深感覺及肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS19.0軟件包對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理?；颊呤中g(shù)前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度的比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)順利，術(shù)后即可下地行走，手術(shù)當(dāng)天癥狀均有不同程度的減輕，疼痛明顯緩解120側(cè)患肢(90%)，緩解14側(cè)患肢(10%)。麻木緩解28側(cè)患肢(82%)。同時(shí)足底兩點(diǎn)辨別覺和深感覺均有明顯改善，緩解率在85%。復(fù)查肌電圖顯示神經(jīng)傳導(dǎo)速度上升(45.2 ±3.2)m/s，P ＜0.05。除早期1例糖尿病患者出現(xiàn)內(nèi)踝切口延遲愈合外，其他切口均愈合良好。

3 討 論

跗管綜合征，又稱脛后神經(jīng)卡壓綜合征，是脛后神經(jīng)通過內(nèi)踝屈肌支持帶下面的骨纖維管時(shí)，受到卡壓而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。本綜合征首先于1962年由Keck［2］報(bào)道。一般以單側(cè)為多見，全身性疾病，如糖尿病、類風(fēng)濕則可導(dǎo)致雙側(cè)發(fā)病。任何因素使跗管間隙減小，導(dǎo)致脛后神經(jīng)或分支受到牽拉、摩擦或壓迫均可引起跗管綜合征。

對(duì)跗管的解剖研究表明，跗管是界于內(nèi)踝與跟骨之間由屈肌支持帶所形成的一個(gè)骨－韌帶管。其底自上而下為內(nèi)踝、距骨、跟骨。支持帶的深面發(fā)出纖維隔將它分為四個(gè)骨－纖維管［3］，其內(nèi)通過脛后肌腱、趾長屈肌腱、脛后動(dòng)、靜脈與神經(jīng)、踇長屈肌腱和脛后神經(jīng)主干及其分支。脛后神經(jīng)在跗管近端分出的分支為跟神經(jīng)，在跗管深面脛后神經(jīng)分為足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)、足底外側(cè)神經(jīng)兩個(gè)終支，這兩個(gè)終支穿過踇展肌腱膜下方的纖維孔進(jìn)入足底。跗管綜合征的常見原因有:外傷導(dǎo)致的骨折或脫位均可導(dǎo)致跗管空間變小;新生物壓迫:如肌腱腱鞘囊腫、神經(jīng)瘤、神經(jīng)鞘膜瘤、脂肪瘤等;全身性因素，如糖尿病、類風(fēng)濕、痛風(fēng)等原因引起的神經(jīng)腫脹，系統(tǒng)性因素在近年來呈現(xiàn)增多的趨勢(shì)［4］。跗管綜合征起病緩慢，早期可出現(xiàn)足底或足跟部間歇性疼痛。疼痛逐步加重，常有夜間痛醒，活動(dòng)足部后疼痛常能緩解;后進(jìn)一步出現(xiàn)足底或足跟麻木。典型癥狀為足趾、足跟疼痛，足底燒灼或針刺樣疼痛，從足底延伸到內(nèi)踝。檢查足底感覺障礙，內(nèi)踝處叩擊可見Tinel征陽性。肌電圖檢查90%患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。X線片可確定有無骨質(zhì)變化。診斷時(shí)需與下列疾病相鑒別:下肢動(dòng)脈閉塞性疾病、坐骨神經(jīng)痛、足底筋膜炎等。由于跗管綜合征的癥狀多不典型，有學(xué)者建議采用三重壓力試驗(yàn)［5］結(jié)合超聲檢查［6］來提高診斷的準(zhǔn)確性。

近年來，由于糖尿病發(fā)病率增高，糖尿病周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致的跗管綜合征發(fā)病人數(shù)不斷增多。其特點(diǎn)是雙側(cè)發(fā)病，常常合并下肢的腓總神經(jīng)和腓深神經(jīng)卡壓和雙下肢的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)卡壓，出現(xiàn)四肢的疼痛麻木癥狀。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也驗(yàn)證了糖尿病可導(dǎo)致跗管綜合征［7］。

跗管綜合征若經(jīng)非手術(shù)治療效果不佳，則需要手術(shù)治療。局部的Tinel征陽性可作為判斷手術(shù)預(yù)后的重要指標(biāo)［8］。由于跗管較長，其內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，既往常規(guī)采用包繞內(nèi)踝的弧形切口，長約8 cm，優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中顯露較好，缺點(diǎn)是損傷較大，踝關(guān)節(jié)區(qū)域皮膚張力大，術(shù)后需要長時(shí)間的固定，尤其是對(duì)于糖尿病患者而言，術(shù)后切口愈合是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。本研究早期采用較小的皮紋弧形切口，術(shù)中增加皮下潛行分離范圍，能取得常規(guī)手術(shù)相同的手術(shù)效果，但仍然存在皮膚切口張力較大的缺點(diǎn)。有人采用位于內(nèi)踝尖附近的皮膚切口導(dǎo)入關(guān)節(jié)鏡，但跗管走行較長且L形走行，遠(yuǎn)端顯露不夠滿意，因而有學(xué)者建議采用多切口手術(shù)［9］。

采用微創(chuàng)神經(jīng)減壓手術(shù)治療跗管綜合征，具有創(chuàng)傷小、松解徹底、切口易于愈合、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，尤其適合糖尿病神經(jīng)病變引起的跗管綜合征或全身情況不佳的老年患者。

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Treatment of tarsal tunnel syndrome by micro－invasive surgical decompression of peripheral nerves

XU Yi，DU Shiwei，LI Dongmei，and MAO Gengsheng.Department of Neurovascular Surgery，General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces，Beijing 100039，China

ObjectiveTo study the efficacy of micro－invasive decompression of posterior tibial nerves in treating tarsal tunnel syndrome.Methods Ninety－two patients with tarsal tunnel syndrome

micro－invasive decompression of posterior tibial nerves.All these patients had either their physical examination findings or nerve conduction studies proved to be consistent with tarsal tunnel syndrome.Results The symptoms of numbness and pain in all patients were relieved immediately after operation.Complications included only one delayed wound healing.Conclusions Micro－invasive decompression of posterior tibial nerves is an effective and safe method for the treatment of tarsal tunnel syndrome.Patients demonstrate a high return－ to－work rate and an extremely low complication rate.

tarsal tunnel syndrome;decompression of posterior tibial nerve

R658.3

徐 祎，男，1974年出生。博士，主治醫(yī)師。主要從事周圍神經(jīng)疾病的臨床工作。

100039 北京，武警總醫(yī)院神經(jīng)血管外科

毛更生，E －mail:neurology@163.com

(2012－08－01收稿 2012－10－02修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)