滕方遒

[摘要] 目的：探討腹腔鏡手術(shù)治療肝硬化合并膽囊結(jié)石的可行性及療效分析。方法：選取我院68例肝硬化合并膽囊結(jié)石患者，隨機(jī)分為兩組，開腹治療組為對照組（34例），腹腔鏡組為觀察組（34例），分別比較兩組患者手術(shù)前后的各項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果：兩組患者在性別、年齡構(gòu)成比和肝功能分級方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。對照組術(shù)中出血量[（192.1±42.6）ml]、手術(shù)時(shí)間[（122.6±25.4）min]、術(shù)后禁食時(shí)間[（2.7±0.9）d]和術(shù)后住院時(shí)間[（9.3±1.8）d]均高于觀察組[（79.9±38.7）ml、（63.3±21.8）min、（1.0±0.6）d、（4.2±1.1）d]，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組在術(shù)后1、7 d總膽紅素[（33.7±9.9）、（19.6±6.2）μmol/L]和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶[（188.9±22.6）、（46.2±13.1）U/L]均高于觀察組[（26.3±7.2）、（16.9±7.3）μmol/L，（137.1±11.5）、（38.0±6.8）U/L]，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其余指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)治療肝硬化合并膽囊結(jié)石患者方案是安全可行的，能夠取得滿意的療效，值得臨床上廣泛推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；肝硬化；膽囊結(jié)石

[中圖分類號] R657.3+1；R657.4+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]Ａ [文章編號]1673-7210（2011）11（c）-047-03

Feasibility and efficacy analysis of laparoscopic surgery in treating liver cirrhosis merger cystic and calculus

TENG Fangqiu

Department of Surgery, People's Hospital of Jingzhou County, Hu′nan Province, Jingzhou 418400, China

[Abstract] Objective: To explore the feasibility and efficacy analysis of laparoscopic surgery in treating liver cirrhosis merger cystic and calculus. Methods: 68 liver cirrhosis merger cystic and calculus patients in our hospital were selected, and they were randomly divided into two groups, patients in treatment group were treated by laparotomy, patients in observation group were treated by laparoscopic, each 34 cases. The indexes before and after operation of the two groups were compared. Results: There were no significant differences of the two groups in sex, age composition and liver function classification (P>0.05). The control group in peri-operative bleeding [(192.1±42.6) ml], operation time [(122.6±25.4) min], postoperative fasting time [(2.7±0.9) d] and postoperative hospitalization time [(9.3±1.8) d] were higher than those of the observation group[(79.9±38.7)ml, (63.3±21.8)min, (1.0±0.6)d, (4.2±1.1)d], there were significant differences between the two groups (P＜0.05). The control group in postoperative 1 and 7 days total bilirubin[(33.7±9.9), (19.6±6.2) μmol/L] and alanine aminotransferase [(188.9±22.6), (46.2±13.1) U/L] were higher than those of the observation group [(26.3±7.2) μmol/L, (16.9±7.3) μmol/L, (137.1±11.5)U/L, (38.0±6.8)U/L], there were significant differences between the two groups (P＜0.05）. There was no significant difference of the rest indexes between the two groups (P>0.05). Conclusion: Laparoscopic operation in the treatment of patients with cholelithiasis combined with liver cirrhosis scheme is safe and feasible, which can obtain satisfactory curative effect, and it is deserved clinical widely.

[Key words] Laparoscopic; Liver cirrhosis; Gallbladder stones

有研究表明，隨著國內(nèi)圍術(shù)期治療的完善和發(fā)展，由于腹腔鏡器械的改進(jìn)和醫(yī)務(wù)工作人員技術(shù)水平的提高，腹腔鏡膽囊切除術(shù)正在逐步擴(kuò)大并被廣大醫(yī)務(wù)工作者和患者所接受，現(xiàn)已有很多關(guān)于其用于治療肝硬化合并膽囊結(jié)石疾病的報(bào)道，并顯示出其具有明顯的優(yōu)越性[1]。為了探討腹腔鏡手術(shù)治療肝硬化合并膽囊結(jié)石的可行性及療效，針對我院68例患者進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009~2011年肝硬化合并膽囊結(jié)石患者68例，年齡為39~72歲，平均（53.7±17.4）歲。隨機(jī)分為兩組，開腹治療組為對照組（34例），其中，男21例，女13例；≤60歲者25例，＞60歲者9例；肝功能分級child A級27例，child B級為7例。腹腔鏡組為觀察組（34例），其中，男23例，女11例；≤60歲者26例，＞60歲者8例；肝功能分級child A級26例，child B級8例。兩組患者在性別、年齡構(gòu)成比和肝功能分級方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷依據(jù)

所有患者肝硬化標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù)《病毒性肝炎防治方案》[2]。

1.3 方法

對肝硬化合并膽囊結(jié)石患者進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查，評估其行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的耐受性。對患者行B超檢查，了解其膽囊狀況，主要包括萎縮、管壁增厚、膽總管擴(kuò)張等，判定該手術(shù)的難度，排除膽管疾病。對患者的肝功能進(jìn)行分級，child A級者不需要做特殊術(shù)前準(zhǔn)備，child B級者需要進(jìn)行適當(dāng)治療和護(hù)理，待其肝功能好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行手術(shù)。

采用氣管插管全身麻醉，對所有觀察組患者使用三孔法，氣腹壓控制在8~12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），解剖Calot三角，用吸收夾對患者的膽囊動脈和膽囊管進(jìn)行夾閉，切除患者膽囊，燒灼其膽囊床，放置引流管。對所有對照組患者取其右上腹經(jīng)腹直肌切口，解剖Calot三角，分別切斷并結(jié)扎膽囊動脈和膽囊管，切除膽囊，縫合膽囊床，放置引流管。術(shù)后均給予保肝藥物治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

兩組患者臨床指標(biāo)比較結(jié)果顯示兩組在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者生化指標(biāo)比較

兩組患者生化指標(biāo)比較結(jié)果顯示，兩組在術(shù)前總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、凝血時(shí)間（PT）方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組在術(shù)后1、7 d總膽紅素和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組PT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

目前，普通外科已經(jīng)開始廣泛應(yīng)用腹腔鏡治療肝硬化合并膽囊結(jié)石患者，由于其手術(shù)操作時(shí)間較短，手術(shù)過程中患者的出血量較小，術(shù)后患者的住院時(shí)間較短，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)被廣大醫(yī)務(wù)工作者和患者所認(rèn)可，成為治療肝硬化合并膽囊結(jié)石疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3-4]。對患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)關(guān)鍵的一步就是控制好術(shù)中患者的CO2氣腹壓，由于較高的氣腹壓會壓迫患者的血管，從而導(dǎo)致血流變少甚至出現(xiàn)暫時(shí)紊亂的現(xiàn)象，尤其是對肝臟的損害更為明顯。如果術(shù)中不能控制好患者的CO2氣腹壓，很可能引起肝硬化門靜脈高壓，致使患者的脾臟變大甚至腹壁發(fā)生靜脈曲張，從而觸發(fā)不必要的并發(fā)癥。手術(shù)進(jìn)行前醫(yī)務(wù)工作者要充分了解患者的腹壁靜脈曲張和脾臟大小的具體情況，避免在手術(shù)過程中損傷患者的腹壁血管和脾臟[5]。

本次研究選取患者在性別、年齡構(gòu)成比和肝功能分級上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。對于患者手術(shù)適應(yīng)證把握主要依賴于對肝臟儲備情況的評估。child A級者不做特殊術(shù)前準(zhǔn)備，child B級者進(jìn)行適當(dāng)治療和護(hù)理，待改善患者狀況后，擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)前要控制好炎癥。

在手術(shù)過程中，為了減少對患者肝功能造成的損傷，醫(yī)務(wù)工作者要使用較低的氣腹壓并減少手術(shù)的操作時(shí)間，這樣不僅可以減少麻藥的用量，盡量避免全麻藥物對患者身體的毒副作用，還可以減輕患者的肝負(fù)擔(dān)，可謂是一舉兩得。與對照組比較，觀察組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全的，且有著微創(chuàng)和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，關(guān)鍵是掌握手術(shù)技術(shù)特點(diǎn)、注重肝功能分級及圍術(shù)期處理。在術(shù)中嚴(yán)格遵守“三管”認(rèn)清后再處理膽囊管和膽囊動脈原則[6]。不能過分牽拉膽囊管，使膽總管成角，將膽總管誤認(rèn)為膽囊管而夾閉離斷[7]。由于每個(gè)患者的身體情況不同，筆者對所有患者均留置了引流管，這樣可以避免某些患者由于自身凝血機(jī)制不好，導(dǎo)致腹腔發(fā)生再出血甚至膿腫，減少發(fā)生并發(fā)癥的可能性。對肝硬化合并膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，不可避免手術(shù)會對患者的各個(gè)臟器造成不同程度的損傷，使得各個(gè)臟器的系統(tǒng)功能受到不同程度的影響和改變。因而術(shù)后，應(yīng)監(jiān)測患者的各個(gè)臟器的系統(tǒng)功能，尤其是肝功能。如果發(fā)生腹腔引流管出血或者漏膽汁，醫(yī)務(wù)工作者一定要及時(shí)采取措施，馬上治療絕不能延誤病情。本次研究中并未發(fā)生出血或者漏膽汁現(xiàn)象。

對肝硬化合并膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，具有諸多優(yōu)點(diǎn)主要包括手術(shù)操作時(shí)間較短、手術(shù)過程中患者出血較少、術(shù)后對患者的肝功能影響較小等。為了使得腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠達(dá)到更好的臨床療效，醫(yī)務(wù)工作者一定要把握好該手術(shù)的各種適應(yīng)證、術(shù)前做好各種準(zhǔn)備、術(shù)中對患者進(jìn)行熟練的手術(shù)操作并在術(shù)后對患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。本次研究結(jié)果顯示對于肝硬化合并膽囊結(jié)石患者來說，腹腔鏡膽囊切除術(shù)方案是安全可行的，能夠取得滿意的療效，值得臨床上廣泛推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、傳染病與寄生蟲病學(xué)分會修訂.病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志,2000,8(6):324.

[3]辛建,陶凱雄,夏澤鋒,等.腹腔鏡手術(shù)治療合并肝硬化膽囊結(jié)石的臨床分析[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào),2010,39(4):532-535.

[4]梁立民.腹腔鏡膽囊切除術(shù)428例臨床分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(28):173-174.

[5]李之印,徐方,馬菊妹,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中急診ERCP在預(yù)防肝外膽管損傷中的臨床意義[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(6):408-409.

[6]張景華,曹月敏,譚文科,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的防治[J].中華外科雜志,2003,41(10):724.

[7]龔光偉,胡漢華,樊立.膽囊切除術(shù)致膽管損傷29例分析[J].中華普通外科雜志,2003,18(5):267.

（收稿日期：2011-07-05）