黃偉 王華東 商衛(wèi)林 吳聞文 侯樹勛

[摘要] 目的：研究重度腰椎滑脫患者采用椎弓根螺釘固定進(jìn)行脊柱序列功能重建的方法，并進(jìn)行前瞻性分析。方法：選擇我院2006年3月~2008年5月收治的重度腰椎滑脫患者31例，椎管減壓后，植入螺釘，雙側(cè)椎間隙交替緩慢撬撥，達(dá)到椎體復(fù)位后固定，重建脊柱序列，椎間隙植入cage。術(shù)后采用視覺模擬評分（VAS）評定患者疼痛情況，影像檢查，測量腰椎前凸角（LL）、骶骨傾斜角（SS）、骨盆傾斜角改變（PT）。結(jié)果：本組31例患者中，26例完成解剖復(fù)位，5例由Ⅳ度滑脫復(fù)位至Ⅰ度。全部患者術(shù)后椎間植骨融合良好，2例患者術(shù)后出現(xiàn)短暫神根性疼痛，術(shù)后隨訪1例患者出現(xiàn)螺釘斷裂。全部患者術(shù)后1、2、3年疼痛評分[（0.8±0.2）、（0.9±0.1）、（1.0±0.1）分]較術(shù)前[（7.8±0.5）分]明顯降低，前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.17，P<0.05），全部患者術(shù)后LL[（58.2±10.6）°]、SS[（43.8±6.0）°]、PT[（11.9±3.2）°]均較術(shù)前[（72.5±13.7）°，（55.1±3.9）°，（16.8±2.7）°]改善，前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.65、8.37、9.13，P<0.05）。結(jié)論：椎弓根螺釘系統(tǒng)器械復(fù)位治療重度腰椎滑脫，恢復(fù)脊柱序列，效果較好；腰椎骨盆各角度恢復(fù)情況與術(shù)后轉(zhuǎn)歸有密切關(guān)系，應(yīng)注意檢測。

[關(guān)鍵詞] 重度腰椎滑脫；脊柱序列重建；器械復(fù)位；椎弓根螺釘

[中圖分類號] R687.3[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]Ａ [文章編號]1673-7210（2011）11（c）-045-02

Prospective study of spine sequence reconstruction in high-grade lumbar spondylolisthesis

HUANG Wei, WANG Huadong, SHANG Weilin, WU Wenwen, HOU Shuxun

The Second Department of Orthopedics, the First Affiliated Hospital of PLA General Hospital, Beijing 100048, China

[Abstract] Objective: To study the method of spine sequence reconstruction with pedicle screw system in high-grade lumbar spondylolisthesis and make prospective analysis. Methods: 31 patients of high-grade lumbar spondylolisthesis in our hospital from March 2006 to May 2008 were treated with spinal decompression, implant screws, alternating bilateral slow pry, fixed after vertebral body reset, intervertebral implant cage. Before and after treatment, pain conditions of patients were evaluated by visual analog scale (VAS), and lumbar lordosis (LL), sacral slope (SS), pelvic tilt angle (PT) were measured by imaging. Results: After treatment, 26 patients completed the anatomic reduction, 5 cases with grade Ⅳ spondylolisthesis reduced to the gradeⅠ. All graft bone with good fusion, 2 patients with transient postoperative radicular pain, 1 patient with screw breakage. The pain scores of all patients in 1, 2, 3 years after surgery [(0.8±0.2), (0.9±0.1), (1.0±0.1) scores]were significantly reduced compared with before surgery [(7.8±0.5) scores], the differences were statistically significant (P<0.05), and LL, SS, PT improved significantly after treatment[(58.2±10.6)°, (43.8±6.0)°, (11.9±3.2)° vs (72.5±13.7)°, (55.1±3.9)°, (16.8±2.7)°] (t=8.65, 8.37, 9.13, P<0.05). Conclusion: The effect of pedicle screw system in the treatment of severe spondylolisthesis and spine sequence reconstruction is better; and LL, SS, PT are closely related to postoperative outcome, should be measured in and after surgery.

[Key words] High-grade lumbar spondylolisthesis; Spine sequence reconstruction; Device reset; Pedicle screw

根據(jù)Meyerding椎體滑脫分級（基于滑椎的椎體對應(yīng)其下一椎體滑移的百分比），Ⅲ（50%~74％）、Ⅳ（75％~99％）、Ⅴ度滑椎（椎體滑移至下一椎體水平以下）為重度椎體滑脫[1]。椎體橫凸、椎弓根、神經(jīng)根等發(fā)生明顯的位置改變，滑椎周圍纖維組織增生韌帶增厚，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。目前復(fù)位和內(nèi)固定是治療重度椎體滑脫的一種較好選擇，本文筆者收集我院近年收治的重度腰椎滑脫患者，采用椎弓根螺釘固定，器械復(fù)位重建脊柱序列，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2006年3月~2008年5月收治的重度腰椎滑脫患者31例，其中，男18例，女13例；年齡29~65歲，平均（45.2±4.5）歲。主要以腰腿痛伴間歇性跛行入院。全部患者經(jīng)影像檢查診斷為重度腰椎滑脫，按Meyerding椎體滑脫分級Ⅲ度25例，Ⅳ度6例；椎體滑移平面L5~S1 28例，L4~5 3例。

1.2 方法

患者取俯臥位，行全身麻醉，取后正中切口，切開暴露滑移椎體（圖1-a~b），去除覆蓋滑移椎體的骨障礙及軟組織瘢痕，X線透視下植入2~3對椎弓根螺釘固定（圖1-c），神經(jīng)根管擴(kuò)大后將頭部圓盾的椎間融合器插入椎間隙，注意融合器的插入深度，以下椎為支撐撬撥滑移椎體（圖1-d），鈦板連接固定裝置，鎖定下方螺帽，滑移椎體的固定板處于可移動狀態(tài)（圖1-e），緩慢撐開兩螺釘，同時撬撥滑移椎體（圖1-f），至椎體恢復(fù)正常序列（圖1-g），最后鎖緊螺帽，椎間隙植入cage（圖1-h），橫突間植入之前切除的椎板骨塊。見圖1。術(shù)后2 d內(nèi)拔除引流管，給予抗生素預(yù)防感染3 d，術(shù)后第2天可進(jìn)行主動或被動下肢功能鍛煉，但是嚴(yán)禁患者彎腰?；颊叱鲈汉蠖ㄆ陔S訪，行腰椎X線檢查，觀察有無斷釘、脫釘情況，了解椎間融合情況。

1.3 術(shù)后觀察指標(biāo)

手術(shù)前后對患者進(jìn)行站立位X線檢查，測量腰椎前凸角[LL，正常值（42±5）°]、骶骨傾斜角[SS，正常值（40±4）°]、骨盆傾斜角改變[PT，正常值（12±3）°]。采用視覺模擬評分（VAS）評價患者疼痛情況，分為無痛（0分）、輕度疼痛（1~3分）、重度疼痛（4~6分）、重度疼痛（7~10分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用F檢驗(yàn)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組全部患者術(shù)后隨訪1~3年，平均2.6年，31例患者中，26例完成解剖復(fù)位，5例由Ⅳ度滑脫復(fù)位至Ⅰ度（圖2）。全部患者術(shù)后椎間植骨融合良好，2例患者術(shù)后出現(xiàn)短暫神根性疼痛，術(shù)后隨訪1例患者出現(xiàn)螺釘斷裂。

a：術(shù)前X線正位片顯示L5~S1高密度；b：術(shù)前X線側(cè)位片L5~S1 Ⅳ度滑脫；c：腰椎核磁顯示L5~S1椎間盤突出；d：術(shù)后半年正位X線片；e：術(shù)后半年側(cè)位X線片顯示腰椎前凸角減小，滑脫復(fù)位至Ⅰ度，椎體高度恢復(fù)（a~e為同一女性患者，52歲）

圖2 患者脊柱序列重建前后X線片

全部患者術(shù)后疼痛明顯緩解，術(shù)后1年、2年、3年VAS評分[（0.8±0.2）、（0.9±0.1）、（1.0±0.1）分]較術(shù)前[（7.8±0.5）分]明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.17，P<0.05）。

全部患者復(fù)位良好，LL、SS、PT均較術(shù)前改善，恢復(fù)或接近正常值，前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

腰椎滑脫是指因椎體間連接異常發(fā)生的上位椎體于下位椎體表面部分或全部的滑移。腰椎滑脫一般為前滑脫。后滑脫好發(fā)于腰5和腰4椎體，約占95%，其中腰5椎體發(fā)生率為82%~90%[2]。腰椎滑脫的發(fā)病原因包括先天性與后天性，先天原因主要是腰骶段發(fā)育不良與峽部缺陷。后天原因多為過度的機(jī)械應(yīng)力，包括搬運(yùn)重物、舉重、體育訓(xùn)練、外傷等。高度發(fā)育不良引起的椎體滑脫部位分可導(dǎo)致硬脊膜與神經(jīng)根粘連[3]，影響神經(jīng)功能，治療的主要目的是緩解神經(jīng)根壓力。

對于重度腰椎滑脫，椎間隙高度丟失，馬尾或神經(jīng)根受壓，引起患者疼痛并影響運(yùn)動功能，因此筆者認(rèn)為，重度腰椎滑脫的治療首先應(yīng)緩解神經(jīng)根壓力，進(jìn)行椎管尤其是神經(jīng)根管的徹底減壓[4]。減壓后清除椎間骨性障礙及軟組織瘢痕，破壞了椎間局部穩(wěn)定性，但同時也為椎體復(fù)位提供了空間和條件。椎體復(fù)位既可以解除重度腰椎滑脫患者矢狀徑減小引起的神經(jīng)根管狹窄，又可以重建脊柱序列，基本恢復(fù)其生理功能，但是椎體復(fù)位需要較強(qiáng)的固定以防止椎體滑脫的進(jìn)展，保證椎管減壓的效果[5]。

臨床經(jīng)驗(yàn)表明椎間隙植入骨塊或骨粒，由于其增重能力較差，術(shù)后易出現(xiàn)椎間高度丟失、塌陷形成假關(guān)節(jié)等[6-7]，并且塌陷會引起內(nèi)植物剪切應(yīng)力增加，導(dǎo)致螺釘斷裂。Cage植入具有較高的機(jī)械強(qiáng)度和穩(wěn)定性，可維持椎間隙高度，正常傳導(dǎo)脊柱應(yīng)力，并能為植骨融合提供一個較穩(wěn)定的環(huán)境，此外最重要的是可以增加椎間孔長度，利于神經(jīng)根減壓（圖2）。

在正常的解剖位置中，骶骨傾斜角決定骶骨在矢狀位的方向，直立時人體為維持平衡腰椎前凸角會隨著骶骨前傾角的增加而增加。人體站立時骶骨平臺承重較大，但骶骨平臺本身處于傾斜位置，因此椎間盤受到的剪切應(yīng)力更大，發(fā)生滑脫的可能性較大。因此各種腰骶部的角度參數(shù)為判斷病情，術(shù)中調(diào)整鋼板弧度，重建脊柱的生理序列提供了更為直接的依據(jù)。本文31例患者治療后腰椎前凸角、骶骨傾斜角、骨盆傾斜角均較治療改善達(dá)到或接近正常角度。尤其是腰椎前凸角的減小，隨之骶骨傾斜角減小，最終引起滑脫界面的剪切應(yīng)力減小，利于滑椎穩(wěn)定和恢復(fù)。

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（收稿日期：2011-07-12）

[作者簡介] 黃偉（1977.5-），男，漢族，本科，主治醫(yī)師；研究方向：骨科脊柱。