徐金發(fā) 潘 明 陳 倩 鮑 瑜 華高艷

鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤屬惡性淋巴瘤的1種少見(jiàn)的特殊類(lèi)型。過(guò)去曾用壞死性中線肉芽腫、血管中心性淋巴瘤等名稱(chēng)。該病發(fā)病具有明顯的地區(qū)和性別差異。高發(fā)于亞洲和南美洲，黃種人發(fā)病率明顯較高，白種人患病少見(jiàn)，亞洲地區(qū)報(bào)道東方人原發(fā)鼻部或鼻咽部淋巴瘤占惡性淋巴瘤的3%～10.7%[1]。鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤多具有侵襲性和高度進(jìn)展的特點(diǎn)，常規(guī)治療療效較差，目前最佳治療原則仍不很清楚，存在不同治療方案和不同治療結(jié)果?，F(xiàn)對(duì)我院收治的7例原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例為2000年3月～2010年10月在我科住院的初治患者， 7例患者均經(jīng)病理及免疫組織化學(xué)檢查證實(shí)為原發(fā)鼻腔NK/T淋巴瘤，男性6例，女性1例；男∶女比例為6∶1；年齡34～52歲，中位年齡49歲。臨床表現(xiàn)主要為鼻塞、鼻腔黏膜糜爛或潰瘍、鼻出血、外鼻和面頰腫脹及頸部淋巴結(jié)腫大。初診時(shí)PS狀態(tài)(ECOG)：0～1分5例，2分2例；有B癥狀4例；LDH增高4例。根據(jù)Ann Arbor分期；ⅠE期2例(ⅠEA期及ⅠEB期各1例)，ⅡE期5例。

1.2 治療方法

7例患者中1例ⅠEA期患者采用CHOP方案單純化療，1例ⅠEB期患者采用CHOP方案化療4個(gè)療程后局部放療(45 Gy)，而5例ⅡE期患者中1例采用CHOP方案化療5個(gè)療程后局部放療(40 Gy)，1例單純放療(56 Gy)，另外3例先采用EPOCH方案化療2個(gè)療程，然后行局部放療，鼻腔原發(fā)病灶DT45～50 Gy，頸部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者，先全頸預(yù)防照射DT50 Gy，仍有殘留的局部加量至60～64 Gy，放療后又采用EPOCH方案化療4個(gè)療程。

1.2.1 化療方案 CHOP方案：環(huán)磷酰胺750 mg/m2、阿霉素50 mg/m2、長(zhǎng)春新堿750 mg/m2和強(qiáng)的松60 mg/m2，d1～5，q3w。EPOCH方案：足葉乙甙 50 mg/m2、阿霉素10 mg/m2、長(zhǎng)春新堿0.4 mg/m2加入生理鹽水500 ml，持續(xù)靜脈滴注，第1～4天；CTX 750 mg/m2，靜脈推注，第6天；強(qiáng)的松60 mg/m2，口服，第1～5天，q3w。另化療48 h后應(yīng)用G-CSF支持治療。

1.2.2 照射方法 放療采用60Co照射。照射靶區(qū)：腫瘤局限于一側(cè)鼻腔，未侵犯鄰近器官或組織結(jié)構(gòu)(局限ⅠE期)，射野靶區(qū)應(yīng)包括雙側(cè)鼻腔、雙側(cè)前組篩竇和同側(cè)上頜竇。腫瘤超出鼻腔時(shí)(廣泛ⅠE期)，靶區(qū)應(yīng)擴(kuò)大至受累的鄰近器官或結(jié)構(gòu)，如果前組篩竇受侵，應(yīng)包括同側(cè)后組篩竇。如果原發(fā)腫瘤鄰近后鼻孔或侵犯鼻咽，照射野應(yīng)包括鼻咽。ⅡE期患者頸部淋巴結(jié)有侵犯者，除照射原發(fā)灶外還應(yīng)照射全頸，全頸預(yù)防照射DT50 Gy，仍有殘留的局部加量至60～64 Gy。

1.3 療效及不良反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)定按照2000年RECIST標(biāo)準(zhǔn)[2]。完全緩解(CR)：病灶完全消失，超過(guò)1個(gè)月；部分緩解(PR)：腫瘤體積縮小30%以上，至少維持4周；無(wú)變化(NC)：腫瘤體積縮小不到30%或增大未超過(guò)20%；進(jìn)展(PD)：腫瘤體積增大20%以上或出現(xiàn)新病變。CR和PR為有效。毒性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照WHO抗癌藥急性與亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2 結(jié)果

所有病例均獲隨訪，隨訪率為100%，隨訪截止日期為2011年6月17日。

2.1 近期療效

全組7例患者中，采用CHOP方案單純化療的1例ⅠEA期患者僅化療1個(gè)療程，但療效為PD，化療后不到1個(gè)月死亡。1例ⅡE期患者行單純放療，放療結(jié)束后2個(gè)月因病情進(jìn)展死亡。采用CHOP方案化療4個(gè)療程后行局部放療(45 Gy)的ⅠEB期患者，也于放療結(jié)束后2.5個(gè)月因病情進(jìn)展而死亡。采用CHOP方案化療5療個(gè)程后行局部放療(40 Gy)的1例ⅡE期患者，于放療后5個(gè)月因病情進(jìn)展而死亡。另外3例ⅡE期患者，先采用EPOCH方案化療2個(gè)療程，第2個(gè)療程結(jié)束后行局部放療，而后再行化療，目前仍存活，其中2例病情無(wú)進(jìn)展生存1年(1例PET-CT檢查療效評(píng)價(jià)為CR)，1例無(wú)進(jìn)展生存6個(gè)月。

2.2 不良反應(yīng)

采用單純放療患者主要不良反應(yīng)為口腔黏膜炎及后期口腔干燥；采用單純化療患者主要不良反應(yīng)為骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)；而采用化、放療綜合治療患者的主要不良反應(yīng)為口腔黏膜炎、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、腹瀉、脫發(fā)，其他還有肝腎功能損害、口腔干燥等，全組無(wú)化、放療相關(guān)性死亡者，見(jiàn)表1。

表1 7例原發(fā)性鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者放化療不良反應(yīng)(例)

3 討論

鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤是指來(lái)源于NK/T細(xì)胞，以面部中線部位的破壞為特征，并與EB病毒(EBV)密切相關(guān)的一類(lèi)淋巴瘤。該病鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤以往稱(chēng)之為壞死性中線肉芽腫、血管中心性淋巴瘤等名稱(chēng)，2001年出版的WHO關(guān)于淋巴造血組織腫瘤新分類(lèi)正式采用這一命名。鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤是具有獨(dú)特生物學(xué)特性的病理類(lèi)型，但在我國(guó)發(fā)病率遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家。由于該病的罕見(jiàn)性，目前仍缺乏大規(guī)模前瞻性臨床研究，至今未形成標(biāo)準(zhǔn)的治療模式。

鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤局限性病變對(duì)放療反應(yīng)較好，但治療后常以局部復(fù)發(fā)或全身侵犯而失敗[3]?；诒乔籒K/T細(xì)胞淋巴瘤的生物學(xué)特性，鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤理想的治療方案仍未清楚。金晶等[4]報(bào)道早期鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤對(duì)常規(guī)化療的反應(yīng)率明顯低于放療，放療為主的治療能取得較好治療效果，化療加入放療未顯著改善患者的生存率。臺(tái)灣You等[5]報(bào)道46例Ⅰ～Ⅱ期鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤，單純放療6例，單純化療22例，化療后行拯救性放療18例，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，以放療為主和以化療為主的治療5年OS分別為83.3%和28.5%，5年DFS為83.3%和27.1%。故針對(duì)早期鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤提倡以放療為主治療模式，但也有學(xué)者認(rèn)為放化療綜合治療生存率優(yōu)于單一放療模式的。潘戰(zhàn)和等[6]對(duì)Ⅰ～Ⅳ期患者進(jìn)行單純化療和化療后放療的對(duì)照研究，結(jié)果顯示，34例患者化療后評(píng)估，CR率為41%；而在54例接受化療后放療的患者中，CR則達(dá)到83%，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，5年OS分別為0和30%，兩組亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并觀察到一線化療EPOCH方案較CHOP方案療效好。目前多數(shù)報(bào)道鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤采用CHOP方案化療療效差[4，6～8]。NK/T細(xì)胞淋巴瘤對(duì)化療不敏感的原因，據(jù)報(bào)道可能與多藥耐藥基因(P-糖蛋白)高表達(dá)有關(guān)[9]。EPOCH方案最初是根據(jù)Lai等[10]對(duì)P-糖蛋白的體外研究結(jié)論，所提出的治療復(fù)發(fā)或難治NHL的二線方案。林澤曉等[11]報(bào)道采用EPOCH方案一線治療鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤30例，CR率高達(dá)67.9%，一線EPOCH化療序貫放療后CR率高達(dá)75.0%。本組7例患者單獨(dú)放療及應(yīng)用CHOP方案化療效果均較差，放療聯(lián)合化療效果優(yōu)于單一放療或化療。而應(yīng)用EPOCH方案化療聯(lián)合局部侵犯野放療治療3例患者有效率達(dá)到100%，其中有2例達(dá)CR，較CHOP方案效果好，而且患者耐受性好，無(wú)因化療反應(yīng)而終止化療者。

綜上所述，我們認(rèn)為，EPOCH方案對(duì)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤有較好的療效，耐受性好，對(duì)于病灶局限的患者，一線EPOCH化療序貫侵犯野放療近期療效較好，值得進(jìn)一步深入探討。由于我們的病例數(shù)少，因此，上述報(bào)道僅供參考。

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