謝國洲，賀 加

(第三軍醫(yī)大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教研室，重慶 400038)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主，按照參加者互助共濟(jì)的原則組織起來的，為農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保障制度[1]。重慶市自全面實(shí)施新農(nóng)合制度以來，不斷完善補(bǔ)償政策，持續(xù)提高住院補(bǔ)償費(fèi)用，切實(shí)減輕了農(nóng)民就醫(yī)的負(fù)擔(dān)，廣大患者從實(shí)惠中逐漸接受和認(rèn)可了新農(nóng)合。但是，新農(nóng)合的保障力如何，影響因素是什么，怎樣提高，這些問題的解決有助于完善新農(nóng)合政策。城口縣地處重慶東北，經(jīng)濟(jì)發(fā)展處于全市中等水平，農(nóng)業(yè)人口約占84%，2007年開始實(shí)施新農(nóng)合制度，是全市最后一批開展的區(qū)縣之一。本文以城口縣為例，研究新農(nóng)合籌資和補(bǔ)償政策以及實(shí)際住院補(bǔ)償情況等相關(guān)問題，以期為完善新農(nóng)合制度提供決策參考，保證新農(nóng)合穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展。

1 資料與方法

對城口縣新農(nóng)合開展情況的資料進(jìn)行整理分析，并以此為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，選擇在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣和縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合管理人員以及參合住院患者進(jìn)行問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷130份，回收有效問卷125份，有效率96.2%。數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1新農(nóng)合補(bǔ)償政策的理論保障能力 城口縣自2007年實(shí)施新農(nóng)合制度以來，補(bǔ)償政策(指住院補(bǔ)償)作了2次大的調(diào)整。第1次在2008年7月，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償?shù)钠鸶毒€都降低了50元，補(bǔ)償比例分別提高了20%和10%，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)封頂線均提高到了3萬元，中藥補(bǔ)償比例還在此基礎(chǔ)上增加了10個(gè)百分點(diǎn)；第2次調(diào)整在2011年1月，鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線調(diào)回2007年的100元，但住院補(bǔ)償比例在2008年的基礎(chǔ)上都增加了5%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣和縣以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例分別達(dá)到75%、55%和35%，封頂線提高到6萬元，從政策調(diào)整的角度來看，新農(nóng)合對農(nóng)民醫(yī)療的保障力呈整體上升趨勢。同時(shí)，縣級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線還降低了200元,見表1。

表1 2007～2011年城口縣新農(nóng)合補(bǔ)償政策調(diào)整情況調(diào)查表

在新農(nóng)合實(shí)施的5年中，除新農(nóng)合政策的補(bǔ)償比例和封頂線因個(gè)人籌資總額的不斷增加而大幅提高外，報(bào)銷目錄范圍內(nèi)的藥品也在不斷增加，參合農(nóng)民生病享受的住院補(bǔ)償?shù)慕^對額也有較大幅度增加，住院補(bǔ)償絕對額2011年比2007年增長了455.27元，見表2。

表2 2007～2011年城口縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療各年度住院基金支出情況調(diào)查表

2.2實(shí)際住院補(bǔ)償保障力 一般來說，在參合農(nóng)民全年住院醫(yī)藥費(fèi)用一定的情況下，新農(nóng)合補(bǔ)償基金總額越大，次均住院實(shí)際補(bǔ)償額就越多，實(shí)際住院補(bǔ)償比就越高，反之則越低。城口縣2009年新農(nóng)合政策規(guī)定的住院補(bǔ)償比提高到75%，而實(shí)際住院補(bǔ)償率只有38.1%。從歷年實(shí)際補(bǔ)償情況可以看出，新農(nóng)合政策在實(shí)施過程中很不穩(wěn)定，2007～2010年，基金總量都增長很快，2008～2010年補(bǔ)償政策是一致的，而實(shí)際住院補(bǔ)償率相差卻很大，2009年只有38.1%，2010年達(dá)到了49.3%，與理論的補(bǔ)償比仍有一定差距。由數(shù)據(jù)結(jié)果可以看出歷年的實(shí)際住院補(bǔ)償比偏低，見表3。

2.3新農(nóng)合基金使用情況 提高新農(nóng)合基金使用率是提高住院實(shí)際補(bǔ)償比和新農(nóng)合保障能力的有效途徑。從總體情況看，新農(nóng)合的基金使用率不高，盡管2008年當(dāng)年基金的使用率達(dá)到了96%，較2007年的49%有很大提高，但該縣2007～2011年累計(jì)基金使用率只有65%，尚有35%的新農(nóng)合基金結(jié)余，結(jié)余基金達(dá)4 741.37萬元，未能充分發(fā)揮基金的最大效益。從歷年當(dāng)年新農(nóng)合基金的使用情況可以看出，新農(nóng)合基金使用也不太穩(wěn)定，有的年度當(dāng)年基金幾乎用完，2009年使用率達(dá)96%，有的年度基金使用不到一半，2007年只有49%，見表4。

表3 2007～2011年城口縣各年度次均住院費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償情況調(diào)查表

2.4參合農(nóng)民住院負(fù)擔(dān)情況 住院費(fèi)用發(fā)生前被調(diào)查者的貧困率隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展不斷降低，2007年為16.42%，2011年降到7.22%。但住院費(fèi)用發(fā)生后被調(diào)查者的貧困率大幅提高，5年平均為31.86%，說明有31.86%的受訪者因住院而致貧。新農(nóng)合補(bǔ)償后被調(diào)查者的貧困率有所降低，受到補(bǔ)償越高，緩解貧困的程度就越高，新農(nóng)合緩解農(nóng)民因病致貧比例為6.29%。住院費(fèi)用發(fā)生前后及新農(nóng)合補(bǔ)償后受訪者的貧困率差異比較明顯。住院費(fèi)用發(fā)生前，每個(gè)被調(diào)查者平均需增加218.51元就能脫貧，2007年需要增加的資金最多達(dá)387.56元。住院費(fèi)用發(fā)生后，受訪人群脫貧需要增加4 982.44元，比住院前增加了4 763.93元，其中2011年需要增加最少，但也需要增加4 570.41元。新農(nóng)合補(bǔ)償后受訪者脫貧需要增加的費(fèi)用減少較多，平均減少了728.82元。說明住院醫(yī)療費(fèi)用是近1/3被調(diào)查者致貧的原因，而新農(nóng)合制度對大病住院導(dǎo)致的因病返貧具有較好的緩解作用，見表5。

表4 2007～2011年城口縣歷年基金使用情況調(diào)查表

表5 2007～2011年城口縣住院前、后被調(diào)查者的貧困率及新農(nóng)合緩解致貧的比例

表6 2007～2011年城口縣新農(nóng)合補(bǔ)償前、后住院費(fèi)用構(gòu)成災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭比例(%)

對于任何一種家庭,如果其衛(wèi)生支出在家庭可支配收入中的比例大于50%,都可以認(rèn)為衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)成為其生活中最主要的負(fù)擔(dān)[2]。WHO就把這類家庭稱之為災(zāi)難性支出家庭[3]。2007～2011年新農(nóng)合補(bǔ)償前住院費(fèi)用構(gòu)成災(zāi)難性支出的家庭比例為52.8%，說明一半以上受訪者的住院費(fèi)用超過了其家庭總收入的40%。新農(nóng)合補(bǔ)償后，住院費(fèi)用構(gòu)成災(zāi)難性支出的家庭比例降低了6.28%，新農(nóng)合補(bǔ)償前后受訪者家庭災(zāi)難性支出的比例差異顯著，表明新農(nóng)合對緩解和減少“因病致貧、因病返貧”問題具有一定的保障力，見表6。

2.5城口縣新農(nóng)合保障水平“適度性”測定 新農(nóng)合醫(yī)療保障水平是指新農(nóng)合醫(yī)療保障支出占農(nóng)村GDP的比重。醫(yī)療保障水平可以直接反映醫(yī)療保障能力的高低。按照王蘭芳等[4]對農(nóng)村新型合作醫(yī)療保障水平測定的方法測算，城口縣2010年新農(nóng)合醫(yī)療保障水平“適度性”的下限值為2.6%，上限值為9%，而醫(yī)療保障水平為4.3%，說明這個(gè)保障水平是適度的，與城口縣經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。

3 討 論

3.1實(shí)際住院補(bǔ)償比例偏低 宏觀政策規(guī)定參合人員的補(bǔ)償比例和封頂線都達(dá)到了相當(dāng)高的水平，理論上保障力是較高的，但實(shí)際住院補(bǔ)償比例與政策規(guī)定的補(bǔ)償比例有差距。因此，應(yīng)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平不斷提高參合人員的籌資標(biāo)準(zhǔn)，增加基金總量，提高補(bǔ)償比例和封頂線，切實(shí)提高新農(nóng)合的醫(yī)療補(bǔ)償水平。另一方面，在基金總額一定的情況下，應(yīng)在擴(kuò)大報(bào)銷藥品范圍、規(guī)范醫(yī)療診治行為及收費(fèi)價(jià)格管理上下功夫，使住院實(shí)際補(bǔ)償比例與政策規(guī)定的補(bǔ)償比例更接近。

3.2新農(nóng)合基金使用率偏低 從基金累積節(jié)余情況看，新農(nóng)合基金使用率偏低，節(jié)余率較高，新農(nóng)合的保障力也還有較大的提升空間。新農(nóng)合應(yīng)提高基金使用率，盡可能將更多的基金補(bǔ)償?shù)缴〉膮⒑限r(nóng)民家庭，提高新農(nóng)合的保障能力，讓農(nóng)民得到更多實(shí)惠，以進(jìn)一步調(diào)動(dòng)農(nóng)民的積極性。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)新農(nóng)合政策實(shí)施過程的監(jiān)管，確保新農(nóng)合政策執(zhí)行效果的穩(wěn)定性，使新農(nóng)合基金的使用保持在一個(gè)合理的水平。

3.3農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然沉重 盡管新農(nóng)合對 “因病致貧、因病返貧”起到了一定的緩解作用，但作用還十分有限，醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成家庭災(zāi)難性支出的比重很高，也反應(yīng)這部分人群的衛(wèi)生服務(wù)需要和利用高于一般人群。從新農(nóng)合保障水平的“適度性”測定看，盡管數(shù)據(jù)顯示城口縣新農(nóng)合保障水平處在比較適度的區(qū)間，但這是基于該縣農(nóng)村GDP基數(shù)小，農(nóng)民人均收入較低，而新農(nóng)合籌資水平相對較高的情況下形成的，這種適度是各種指標(biāo)都較低的基礎(chǔ)上形成的低水平的適度，離“適度性”的上限值9%還有較大差距。在農(nóng)民收入較低，農(nóng)村GDP不斷增長的情況下，需要進(jìn)一步加大政府投入增加基金供給總量、提高基金支出水平，使新農(nóng)合保障水平的“適度性”更接近上限值，以提高保障力。

[1]何中偉，劉芳，夏龍，等.北京新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)證研究[J].農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)問題,2008，28(7):50-54.

[2]應(yīng)曉華,江芹,劉寶，等.災(zāi)難性支出家庭對衛(wèi)生籌資公平性的影響[J].中華醫(yī)院管理雜志，2004,20(8):461-463.

[3]WHO.Workshop on Evidence for health policy:burden of disease,cost-effectiveness,and health system[S].Fairness in financial contribution-concepts,session 3.14,2000:4-7.

[4]王蘭芳，陳萬明，崔曉寧.江蘇農(nóng)村新型合作醫(yī)療保障水平的測定與分析[J].人口與經(jīng)濟(jì),2006，26(4)：73-77.