曲 藝,王爾松,徐志云,鄒良建,陸方林,韓 林

(上海市長海醫(yī)院胸心外科 200433)

人工心臟瓣膜置換已成為心臟外科治療瓣膜疾病的一種常用且成熟的手術(shù)方法，但瓣周漏仍然是導(dǎo)致再次手術(shù)的主要原因之一。嚴重的瓣周漏會導(dǎo)致明顯的溶血和貧血，最終導(dǎo)致患者發(fā)生不同程度的心功能不全和心力衰竭。對這一部分患者再次實施直視心臟瓣膜手術(shù)的難度增大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均高于首次心臟手術(shù)?，F(xiàn)總結(jié)2004年1月至2010年12月本院因瓣周漏而再次進行瓣膜手術(shù)的27例患者資料，探討這些患者再次手術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組27例患者，其中，男16例、女11例；年齡27～62歲，平均年齡(46.11±9.88)歲。術(shù)前心功能(NYHA)Ⅱ級8例，Ⅲ級12例，Ⅳ級7例。兩次手術(shù)的間隔時間為3個月至20年，中位時間為2.1年。本組所有患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪過程中均接受超聲心動圖檢查。術(shù)前結(jié)合瓣膜置換術(shù)后再次出現(xiàn)的活動后心悸、氣促、血紅蛋白尿、貧血及相應(yīng)瓣膜區(qū)的雜音，最終通過超聲心動圖檢查而確診瓣周漏。

1.2首次心臟手術(shù)前的瓣膜疾病類型 風(fēng)濕性心臟病12例(占44%，主動脈瓣1例，二尖瓣11例)，先天性心臟病4例(占15%，主動脈瓣二葉式畸形3例，瓦竇瘤破裂1例)，退行性病變6例(占22%，主動脈瓣5例，二尖瓣1例)，感染性心內(nèi)膜炎2例(占7%，主動脈瓣2例)，心臟白塞病3例(占11%)。

1.3前次心臟手術(shù)的類型 二尖瓣置換11例，主動脈瓣置換10例，主動脈瓣、二尖瓣雙瓣膜置換4例，Wheat術(shù)1例，右瓦竇瘤修補并主動脈瓣替換術(shù)1例。27例均為機械瓣，發(fā)生于二尖瓣位的瓣周漏13例，發(fā)生于主動脈瓣位的瓣周漏14例。

1.4方法 均取原胸骨正中切口，必要時開胸前解剖左側(cè)股動、靜脈備用，均采用中-低溫心肺轉(zhuǎn)流，行常規(guī)升主動脈插管(或股動脈插管)及上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，心肌保護液采用間斷順灌或經(jīng)冠狀靜脈竇持續(xù)逆灌。27例患者中，再次二尖瓣機械瓣置換11例，再次主動脈瓣機械瓣置換6例，二尖瓣瓣周漏修補1例，主動脈瓣瓣周漏修補1例，主動脈瓣和二尖瓣雙瓣膜機械瓣置換1例，Carbol術(shù)1例，Bentall術(shù)5例，改良Bentall術(shù)1例，同期行二尖瓣成形術(shù)4 例，三尖瓣成形術(shù)8例，主動脈根部拓寬2例。出院后采用門診心臟超聲、胸部X線片、心電圖及臨床體格檢查等進行隨訪。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后結(jié)果 本組病例中2例術(shù)后發(fā)生了低心排綜合征，其中，早期死亡1例(患者于術(shù)后第9天死于腎功能衰竭)，另外1例經(jīng)主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)輔助治療后恢復(fù)。早期病死率3.7%(1/27)。術(shù)后再次開胸止血1例,1例因感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致的主動脈瓣瓣周漏再次主動脈瓣機械瓣置換后仍有少量瓣周漏，其余的并發(fā)癥主要包括心包積液、胸腔積液以及一過性精神障礙，均經(jīng)過相應(yīng)的治療而恢復(fù)。

2.2超聲心動圖測量結(jié)果 LVEF術(shù)前0.46～0.74 mm，平均(0.61±0.07)mm與術(shù)后0.27～0.76 mm，平均(0.60±0.10)mm比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；左心室舒張末徑43.00～74.00 mm，平均(56.35±7.58)mm，與術(shù)后[40.00～72.00 mm，平均(49.46±6.04)mm]比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；左心室收縮末徑27.00～57.00 mm，平均(37.65±7.05)mm，與術(shù)后[23.00～63.00mm，平均(33.27±7.13)mm]比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；左心長軸切面測得的左房最大徑23.00～93.00 mm，平均(51.11±14.96)mm，與術(shù)后[30.00～70.00 mm，平均(43.65±9.89)mm]比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.3隨訪情況 全組病例隨訪5個月至7年。3例白塞病患者在單純的主動脈瓣置換后，分別于術(shù)后5、6及8個月發(fā)生瓣周漏，再次手術(shù)中均行Bentall術(shù)；1例為同種帶瓣管道(術(shù)后瓣口有少量的反流)；2例為人工帶瓣管道；1例術(shù)后1年死于再次手術(shù)后發(fā)生的嚴重瓣周漏所導(dǎo)致的左心功能衰竭；另一例術(shù)中行改良Bentall術(shù)(將人工帶瓣管道連接于自體升主動脈竇部以上，同時該患者術(shù)前經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療，控制了炎癥的活動，隨訪1年未出現(xiàn)瓣周漏)；其余24例患者生活質(zhì)量良好，心功能正常，心功能分級均為Ⅱ級。

3 討 論

瓣周漏是瓣膜置換術(shù)后特有的并發(fā)癥,是導(dǎo)致患者再次手術(shù)最主要的原因之一[1]。二尖瓣人工瓣瓣周漏發(fā)生率較主動脈瓣瓣周漏發(fā)生率高，且預(yù)后較主動脈瓣瓣周漏差，可能與二尖瓣瓣周漏發(fā)生于收縮期，瓣膜兩側(cè)壓差較大，而主動脈瓣瓣周漏發(fā)生于舒張期，瓣膜兩側(cè)壓差相對小有關(guān)[2]。

瓣膜置換術(shù)后發(fā)生瓣周漏的主要原因有：(1)手術(shù)人員技術(shù)因素，如瓣周組織切除過多、縫合針距過疏、打結(jié)時用力過度撕裂瓣周組織或手術(shù)結(jié)較松導(dǎo)致人工瓣與自體瓣環(huán)之間固定不牢。(2)與疾病病理學(xué)相關(guān)，如感染性心內(nèi)膜炎、多次手術(shù)后導(dǎo)致瓣周組織水腫、脆弱，瓣周組織易被縫線割裂，大動脈炎、瓣環(huán)鈣化嚴重時，瓣周組織缺乏韌性，導(dǎo)致縫合難度加大，累及主動脈瓣的血管炎性病變(白塞氏病)手術(shù)后，人工瓣膜的瓣環(huán)與自體瓣環(huán)組織間難以愈合。 (3)瓣膜與瓣環(huán)間不匹配，如所置換的人工心臟瓣膜偏小時，人工瓣膜與瓣環(huán)組織之間縫合后的張力較大，從而導(dǎo)致瓣環(huán)組織被撕脫發(fā)生瓣周漏[3]。

心臟再次手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較首次手術(shù)高，主要原因有：(1)再手術(shù)患者一般病史長，心臟血流動力學(xué)改變明顯，心功能有不同程度的受累，部分患者可能合并嚴重的其他臟器疾病。(2)前次手術(shù)造成胸骨后組織與心包及心肌發(fā)生廣泛致密的粘連，再次手術(shù)開胸過程中，組織分離困難，易導(dǎo)致大血管、心肌的損傷，從而發(fā)生嚴重的出血，廣泛的粘連也會導(dǎo)致瓣膜的顯露困難。(3)開胸、顯露及手術(shù)難度的增加，延長了心肺轉(zhuǎn)流和總的手術(shù)時間，使得術(shù)后炎癥反應(yīng)及各種并發(fā)癥明顯增加。而瓣周漏的發(fā)生又有著前述諸多影響因素，一部分人為影響因素可以通過技術(shù)手段而克服,而解剖、病理因素的克服相對困難且缺乏可控性。因此，瓣周漏再手術(shù)時應(yīng)注重圍術(shù)期處理[4]，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后多個環(huán)節(jié)予以優(yōu)化[5]。首先，術(shù)前利用經(jīng)胸及經(jīng)食道超聲心動圖對瓣周漏的部位、大小、數(shù)目、返流情況及心功能狀態(tài)等做出正確全面的評估，術(shù)前患者心功能和身體狀況差時，需進行調(diào)整，反復(fù)評估，選擇合適的手術(shù)時機，對心內(nèi)膜炎及白塞病患者，在可能的情況下，術(shù)前積極合理用藥，控制疾病。對術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的異常情況做充分的估計和準備。開胸過程中，分離粘連時應(yīng)仔細謹慎，避免大出血的發(fā)生，必要時，開胸前解剖股動、靜脈備用。術(shù)中針對不同的瓣周漏發(fā)生原因，采取相應(yīng)的措施。重視瓣膜縫合技術(shù)，縫針疏密合理，打結(jié)時力度適當(dāng)。術(shù)后重視監(jiān)護，根據(jù)患者病情變化，及時調(diào)整血管活性藥物的種類和用量，必要時，采用呼吸機、臨時起搏器、IABP等輔助治療[6]。

在再次手術(shù)方法的選擇上，大多數(shù)患者均需重新置換人工瓣膜，僅少部分漏口小、顯露清楚的，可采用瓣周漏修補術(shù)。本組患者中有25例接受再次瓣膜置換術(shù)，2例瓣周漏漏口小，瓣周反流量小，但溶血明顯的患者接受了瓣周漏修補術(shù)，術(shù)后無瓣周漏殘留，隨訪中，未出現(xiàn)瓣周漏復(fù)發(fā)。本組患者中3例由于有主動脈根部的擴張而行Bentall術(shù)，術(shù)后均恢復(fù)良好，隨訪中未再次出現(xiàn)瓣周漏。有學(xué)者建議對白塞病患者，無論主動脈根部擴張與否，均應(yīng)采用帶瓣管道行主動脈根部置換，帶瓣管道的機械瓣啟閉時是通過人工血管對自然瓣環(huán)產(chǎn)生張力，對自然瓣環(huán)的牽拉作用小于單純的機械瓣置換，從而有利于縫合環(huán)與脆弱炎性改變的自然瓣環(huán)的愈合，明顯降低術(shù)后瓣膜松動發(fā)生率[7]。本組中3例白塞病患者再次手術(shù)中均行Bentall術(shù)，2例在隨訪中未發(fā)生瓣周漏，另1例則死于再次發(fā)生的瓣周漏。

綜上所述，對于因瓣周漏而需再次心臟手術(shù)的患者，盡管需要面臨更多的問題，但經(jīng)過準確的術(shù)前評估、手術(shù)操作和圍手術(shù)期處理，仍可獲得較好的療效。但對于白塞病患者的瓣周漏問題，主動脈根部置換能否獲得較好療效，還需要進一步研究。

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