陳啟雄，苗靜琨

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院新生兒科 400014)

兒科七年制研究生教育培養(yǎng)的是具有深厚的基礎(chǔ)理論、扎實的專業(yè)知識、有較高臨床能力的高層次、高素質(zhì)的兒科高級醫(yī)學人才。如何在臨床實習階段加強兒科七年制研究生的臨床思維能力、動手能力的培養(yǎng)，是當前兒科醫(yī)學教育工作中的一個重要問題[1]。臨床實習是兒科教學的重要環(huán)節(jié)，臨床教學質(zhì)量的好壞直接影響到實習學生臨床思維的建立。在臨床實習帶教中，教師要注重調(diào)動實習學生的積極性，改變既往以教師為中心的“填鴨式”傳統(tǒng)帶教模式，盡可能采用互動式教學，從而提高兒科七年制研究生的學習積極性，注重培養(yǎng)其分析、解決臨床問題的能力[2]。

典型案例教學法即以典型案例為基礎(chǔ)的教學查房，其核心是實習學生在臨床教師的指導下,通過對臨床典型案例深入思考、分析和充分討論,教師對實習學生的分析及結(jié)論加以點評，并結(jié)合典型案例介紹相關(guān)醫(yī)學知識及新進展。教學查房過程中教師要充分調(diào)動實習學生的主動性、積極性和參與性,靈活運用相關(guān)醫(yī)學基礎(chǔ)理論分析臨床實際問題,達到基礎(chǔ)理論與臨床實踐的有機結(jié)合，培養(yǎng)實習學生的臨床思維能力、分析判斷能力和敏銳的觀察力，從而提高其處理臨床問題的能力[3]。

典型案例教學法已在多學科實踐和應(yīng)用中取得了較好的效果[4-5]，為探索如何更有效地加強兒科七年制研究生的臨床思維能力培養(yǎng)，本院在近3年的兒科七年制研究生臨床教學實踐中采用了此教學方法,并收到良好的教學效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇重慶醫(yī)科大學2005、2006級七年制研究生為教學查房對象，以傳統(tǒng)的臨床帶教查房方法即主治醫(yī)師負責、住院醫(yī)師分管，帶領(lǐng)實習醫(yī)師以問診、體檢、診斷、處理、查房的常規(guī)流程進行實習為對照組；之后以同一主治醫(yī)師按照典型案例教學查房方法進行實習為實驗組。

1.2方法

1.2.1選擇案例 教師在病房選定教學查房的典型病例后，針對所選病例確定研究生所需要掌握的知識，預先向?qū)嵙晫W生提出有針對性的學習要點，讓學生提前熟悉相關(guān)病例的病史特點、檢查結(jié)果等，實習學生充分利用重慶醫(yī)科大學、兒童醫(yī)院圖書館的期刊、雜志、電子閱覽室等資源對學習要點做好教學查房前的準備。

1.2.2實習學生對典型案例進行分組討論 教學查房時，教師要求學生以小組為單位著重對有關(guān)典型案例的各學習要點進行分析討論，每位學生均提出有關(guān)疾病診斷、處理、治療及相關(guān)醫(yī)學新進展的意見，每個小組推選一位代表闡述本小組的最終意見,其他小組可以補充或者提出質(zhì)疑，甚至提出辯論，所有參與教學查房的實習學生均需積極發(fā)言，展開廣泛討論。

1.2.3教師對實習學生發(fā)言進行點評、總結(jié) 在實習學生對案例進行充分分析、討論基礎(chǔ)上,帶教老師再對典型案例所包含的知識點進行歸納，全面總結(jié)概括,便于實習學生理解和掌握，并重點對實習學生的分析討論做出點評,如分析思路是否正確? 所采用的分析方法是否恰當? 結(jié)論是否準確？處理是否規(guī)范？使實習學生掌握分析、處理和解決臨床疾病的思路和方法[6]。

1.2.4問卷調(diào)查 每次典型案例教學查房結(jié)束后，向每位參與教學查房的七年制研究生發(fā)放問卷調(diào)查表，調(diào)查項目以“優(yōu)、良、中、差”4個等級評分，以評定結(jié)果為“良”以上的學生人數(shù)作為統(tǒng)計指標，對典型案例教學法的認識及看法做出評價，了解典型案例教學法的教學效果，當場回收問卷。

2 結(jié) 果

發(fā)放調(diào)查問卷130份,收回120份,有效問卷回收率為92%，調(diào)查內(nèi)容及評價結(jié)果見表1。與傳統(tǒng)教學方法、教學效果進行比較,在培養(yǎng)學生主動獲取知識的能力、文獻檢索能力、口頭表達交流能力、參與討論問題的積極性、創(chuàng)新能力、教學中的師生互動、臨床思維能力、處理臨床患者的信心等方面,典型案例教學法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學法。

表1 典型案例教學效果問卷調(diào)查結(jié)果(n=120)

3 討 論

兒科七年制研究生是醫(yī)學院校兒科系學生中的佼佼者，與五年制學生相比，他們的優(yōu)勢在于醫(yī)學基礎(chǔ)知識較扎實,英語水平較好,學習積極性高，自主學習能力較強，有一定獨立分析和解決問題的能力[7]。但對于剛進入病房的七年制研究生而言,他們所掌握的醫(yī)學知識還完全是抽象的，概念式的，零散的,難以與臨床實踐中紛繁復雜的實際問題有機結(jié)合，往往感到有些茫然。因此，如何將抽象的醫(yī)學理論知識與真實案例結(jié)合，提高兒科七年制研究生的臨床實習效率是兒科臨床教育的重要任務(wù)。此外,兒科臨床教學目的不僅僅是單純傳授臨床醫(yī)學知識,如何提高七年制研究生自主獲取知識的能力和欲望,培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)問題、解決問題,探索和創(chuàng)新能力，全面提高兒科七年制研究生的綜合素質(zhì),更成為當前七年制研究生教育的重點,這就要求兒科臨床教育要不斷地更新教育理念,不斷改進臨床教學方法[8]。

引入典型案例教學法可更好將醫(yī)學基礎(chǔ)理論與實際病例相結(jié)合,既豐富教學內(nèi)容,又能激發(fā)實習學生的學習積極性,從而提高了臨床教學質(zhì)量和教學效率[9]。以“新生兒胎糞吸入綜合征”為例，“胎糞吸入綜合征”是由于胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時窒息胎糞吸入發(fā)生肺部病變所引起，為新生兒期特有的呼吸道疾病，是引起初生新生兒呼吸衰竭的主要原因之一。主要發(fā)生在過期產(chǎn)兒及足月兒，偶可發(fā)生在早產(chǎn)兒。胎糞本來是在腸道內(nèi)，黏稠似柏油樣，正常情況下胎兒在宮內(nèi)不容易排出胎糞，那么胎糞污染羊水的機制是什么？羊水胎糞污染的臨床意義又是什么？胎兒吸入胎糞后造成多臟器損傷的機制是什么？胎糞吸入綜合征患兒呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等各系統(tǒng)的表現(xiàn)有哪些？輕型、中型、重型胎糞吸入綜合征的特異性胸部X線檢查結(jié)果有哪些改變？胎糞吸入綜合征的一般治療、輔助治療、并發(fā)癥的治療方案？如何預防羊水胎糞污染及吸入？教學查房前預先向?qū)嵙晫W生交代需要掌握的學習要點，每位學生帶著問題去思考，利用各種資源對上述學習要點做好充分準備，在小組討論基礎(chǔ)上再進行全體課堂大討論。每個小組推選代表針對問題闡述小組意見和看法,使實習學生對胎糞吸入綜合征有了全面的認識,極大地提高了參與教學查房實習學生的學習興趣,調(diào)動其學習積極性和主動性,使七年制研究生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決臨床問題的能力有所提高。本結(jié)果表明，與傳統(tǒng)教學方法的教學效果進行比較,在培養(yǎng)學生主動獲取知識的能力、文獻檢索能力、口頭表達交流能力、參與討論問題的積極性、創(chuàng)新能力、提高教學中的師生互動及提高臨床思維能力等方面,典型案例教學法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學法。但接受調(diào)查的學生一致認為典型案例教學方法花費時間過多。

由于從小就接受“填鴨式”傳統(tǒng)教學模式的影響,許多實習學生養(yǎng)成了被動接受、疏于思考的不良習慣[10]。因此,當需要學生單獨分析案例,積極參與討論時,部分學生不愿主動思考、不發(fā)言。另外由于受到教學查房時間的限制,實習學生難于暢所欲言地發(fā)表各自的觀點，造成學生難以從全方位、多角度對典型案例展開深入分析、討論。因此,能否靈活、合理、適時的在課堂中充分開展師生間的互動式討論不僅關(guān)系到教學效果,同時也是對臨床帶教老師的考驗[11]。

如何有效開展典型案例教學,提高教學查房的效率，本文體會是：(1)教師要精選臨床實踐中經(jīng)典的、最具有代表性的案例，設(shè)計學習要點要多樣化，既要有基礎(chǔ)知識,又包含臨床實際的多樣性、差異性[12]。(2)帶教教師要多花時間精力研究病例,認真做好教學查房前的精心準備[13]。教學查房過程中,應(yīng)結(jié)合應(yīng)用多種教學手段和方法,充分利用多媒體技術(shù),同時結(jié)合傳統(tǒng)的教學方法，如現(xiàn)場示教、體格檢查等，充分激發(fā)實習學生的學習興趣和積極性,使每一位實習學生都積極參與對案例的分析和討論,培養(yǎng)嚴謹、科學的臨床思維能力,達到典型案例教學查房目的[14]。

典型案例教學法作為一種以典型案例為基礎(chǔ),以教學中的師生互動為手段,以培養(yǎng)學生的全面素質(zhì)和實踐能力為目的的新型教學方法[15]，對兒科七年制研究生臨床教學起著積極的推動作用。在兒科七年制研究生臨床教學中科學、合理的應(yīng)用典型案例教學查房能有效地活躍課堂氣氛,激發(fā)學生學習積極性,有助于提高臨床教學質(zhì)量。

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