侯明強(qiáng),楊 樺,張朝軍,楊學(xué)林,胡倫海

(1.貴州省習(xí)水縣人民醫(yī)院普外科 564600；2.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院普外科，重慶 400037)

閉孔疝是一種比較少見(jiàn)的疝，它通常發(fā)生在消瘦的老年多產(chǎn)婦女。女性發(fā)病率大約是男性的9倍，因?yàn)榕怨桥栎^男性大，并且其閉孔橫徑相應(yīng)較大。消瘦、慢性便秘、慢性阻塞性肺疾病、腹水，以及老年患者脊柱后側(cè)凸是本病的危險(xiǎn)因素。本文收集貴州省習(xí)水縣人民醫(yī)院普外科2000年1月至2011年4月收治的11例閉孔疝患者病歷資料,均采用環(huán)形荷包縫合修補(bǔ)疝囊內(nèi)口術(shù)式治療，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2000年1月至2011年4月貴州省習(xí)水縣人民醫(yī)院普外科共收治閉孔疝患者11例,全部為女性，年齡67～79歲，平均(73.8±3.2)歲。發(fā)病至入院平均時(shí)間為(32.6±25.7)h?；颊唧w型均消瘦，平均體質(zhì)量為(41.5±2.3)kg。11例患者平均生育4胎(3～6胎)。11例患者中3例有便秘病史，1例有間斷腹痛病史，1例有膽囊切除病史。閉孔疝均發(fā)生在右側(cè)。1例患者嵌頓部位為回盲部，同時(shí)合并闌尾炎；1例嵌頓部位為小腸系膜；9例嵌頓部位為回腸，均為單側(cè)疝，其中Ritcher疝7例，腸管壞死穿孔合并腹膜炎1例，1例有膈下游離氣體征，1例有右下腹積膿。腸管局部壞死2例。

1.2方法

1.2.1診斷方法 閉孔疝患者多發(fā)生在老年多產(chǎn)婦女，其體型消瘦，盆底筋膜比較松弛，往往有便秘等病史，常常以右大腿疼痛起病，隨之出現(xiàn)腹痛，腹脹、嘔吐、停止排便等腸梗阻癥狀，本組患者中以大腿疼痛起病4例，腹痛5例，腹脹3例，嘔吐2例，發(fā)熱1例。查體：腹膨隆，患者下腹部壓痛，Howship-Romberg征(H-R征)陽(yáng)性4例。CT表現(xiàn)：腸梗阻,空回腸腸管擴(kuò)張、積液；在閉孔外肌和恥骨肌之間可見(jiàn)疝囊；閉孔疝絞窄時(shí),可見(jiàn)腸壁增厚、水腫,增強(qiáng)掃描強(qiáng)化減弱，腹腔可見(jiàn)積液，本組CT檢查8例，7例陽(yáng)性。典型病例CT圖像，見(jiàn)圖1。

圖1 閉孔疝CT影像學(xué)表現(xiàn)

1.2.2治療方法 11例患者均采用手術(shù)治療，其中7例采用腹腔鏡下腸管復(fù)位后荷包縫合修補(bǔ)疝囊內(nèi)口；另外4例患者均行剖腹探查荷包縫合修補(bǔ)疝囊內(nèi)口，其中1例發(fā)生小腸節(jié)段壞死病例同時(shí)行壞死腸段切除、小腸端端吻合術(shù)；1例合并闌尾炎患者行回盲部還納后同時(shí)切除闌尾；2例嵌頓部位小腸壁局部壞死穿孔，行小腸穿孔修補(bǔ)術(shù)。對(duì)合并彌漫性腹膜炎患者均行右下腹腔引流術(shù)。

2 結(jié) 果

11例患者中術(shù)前確診8例(72.7%)，誤診為闌尾炎1例，闌尾周?chē)撃[1例，胃腸穿孔1例，8例并發(fā)腸梗阻，住院時(shí)間為7～21 d，其中剖腹探查荷包縫合修補(bǔ)疝囊內(nèi)口者平均住院時(shí)間為(17.5±4.5)d，腹腔鏡下腸管復(fù)位后荷包縫合修補(bǔ)疝囊內(nèi)口者為(9.0±1.4)d。11例患者手術(shù)后全部治愈出院。術(shù)后隨訪3～5年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討 論

閉孔疝是一種比較少見(jiàn)的疝，有學(xué)者在1724年首先描述了此病,1851年有學(xué)者成功為此病患者施行閉孔疝修補(bǔ)術(shù)[1],國(guó)外文獻(xiàn)據(jù)報(bào)道閉孔疝僅占全部疝的0.05%～0.40%[2]。它通常發(fā)生于消瘦的老年多產(chǎn)婦女。女性發(fā)病率大約是男性的9倍(本組未見(jiàn)男性病例，原因與樣本數(shù)較少有關(guān))，因?yàn)榕怨桥栎^男性大，并且其閉孔橫徑相應(yīng)較大，多次妊娠也是女性較男性較多的另一主要原因。消瘦是閉孔疝發(fā)生的又一危險(xiǎn)因素，因?yàn)橄莼颊唛]孔管內(nèi)缺乏脂肪組織，導(dǎo)致閉孔管間隙增大，增加了閉孔疝的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[3]。另外慢性便秘、慢性阻塞性肺疾病、腹水等能增加腹內(nèi)壓力，以及老年患者脊柱后側(cè)凸可以導(dǎo)致腹膜松弛也是本病的危險(xiǎn)因素。本病多發(fā)生于右側(cè)，是因?yàn)樽髠?cè)有乙狀結(jié)腸可能覆蓋左閉孔,防止了閉孔疝的發(fā)生[4]。

H-R征是指閉孔神經(jīng)受壓導(dǎo)致患者大腿內(nèi)側(cè)疼痛，有時(shí)放射至髖部，屈曲大腿?？删徑馓弁?，伸直、內(nèi)收或向內(nèi)旋轉(zhuǎn)可加重疼痛。H-R征是閉孔疝的特有體征，但僅有15%～50%的患者出現(xiàn)該項(xiàng)體征陽(yáng)性[5]。本文僅有4例患者具有H-R征陽(yáng)性體征。因本病少見(jiàn)，臨床醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，往往患者出現(xiàn)該體征時(shí)被誤認(rèn)為老年骨性關(guān)節(jié)炎所致,從而未進(jìn)一步檢查，也是誤診的另一主要原因。此外,該病易導(dǎo)致腸梗阻，其腹部癥狀越來(lái)越重，也會(huì)掩蓋了該項(xiàng)體征。因此，H-R征不能作為閉孔疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床上常常需影像學(xué)檢查協(xié)助診斷，包括普通腹部平片、彩超、鋇灌腸以及CT檢查。據(jù)報(bào)道超聲是診斷已經(jīng)造成腸梗阻的閉孔疝的可靠方法[6]，也有報(bào)道稱鋇灌腸能清楚顯示疝囊。本文CT檢查8例，7例陽(yáng)性，因此認(rèn)為CT檢查是診斷閉孔疝的最可靠手段。據(jù)報(bào)道其診斷率可達(dá)到100%[7]，但本組也存在CT漏診病例(1例)，可能與放射科醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。臨床上遇到診斷不明確的完全性腸梗阻時(shí)需及時(shí)行剖腹探查，閉孔疝嵌頓多數(shù)為回腸，但也有盲腸和腸系膜嵌頓病例，本文各有1例。本組1例患者嵌頓部位腸管破裂出現(xiàn)膈下游離氣體，被誤診為普通胃腸穿孔行剖腹探查，術(shù)中得到證實(shí)，行腸切除，腸修補(bǔ)以及環(huán)形荷包縫合修補(bǔ)疝囊內(nèi)口得以治愈。也有因右下腹疼痛為主訴患者被誤診為闌尾炎、闌尾周?chē)撃[病例，雖然出現(xiàn)誤診，但術(shù)中探查后均易得到確診。需值得注意的是，臨床遇到術(shù)前診斷為闌尾炎合并腸梗阻的病例，術(shù)中未見(jiàn)闌尾炎癥時(shí)需警惕此病，以免誤診。對(duì)于沒(méi)有明顯腹膜炎并且腹脹較輕的確診病例，本文采用腹腔鏡下腸管復(fù)位、環(huán)形荷包縫合修補(bǔ)疝囊內(nèi)口的手術(shù)方法。該方法操作簡(jiǎn)單，只需在腹腔內(nèi)將閉孔疝疝囊口環(huán)形荷包縫扎一周即可。腹腔鏡具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、切口較小及術(shù)后腸粘連輕等優(yōu)點(diǎn)。但因本病病例較少，并且往往腸梗阻癥狀較重，阻礙了腹腔鏡技術(shù)的廣泛開(kāi)展。曾有用肋軟骨、肌瓣充填，以及采用縫合閉孔內(nèi)口的方法來(lái)治療閉孔疝的報(bào)道[8-9]，但因創(chuàng)傷較大，易損傷閉孔神經(jīng)及血管而不值得推薦。國(guó)外也有在腹腔鏡下用聚丙烯補(bǔ)片修補(bǔ)的方法來(lái)治療閉孔疝[10-11]。但操作相對(duì)較復(fù)雜，臨床開(kāi)展具有一定難度。事實(shí)上，腹腔鏡下只需環(huán)形荷包縫合修補(bǔ)疝囊內(nèi)口即可獲得較滿意療效，即使是剖腹探查病例也可以采用此方法治療。本組11例患者術(shù)后恢復(fù)良好，經(jīng)隨訪無(wú)復(fù)發(fā)病例。

綜上所述，閉孔疝是一種少見(jiàn)的疾病，易誤診。通常發(fā)生于老年多產(chǎn)婦女，臨床醫(yī)生應(yīng)注意H-R征的出現(xiàn)，及時(shí)完善CT檢查，盡早確診。對(duì)于該病目前主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，環(huán)形荷包縫合修補(bǔ)疝囊內(nèi)口具有可行性，其中腹腔鏡下環(huán)形荷包縫合修補(bǔ)疝囊內(nèi)口是比較有前景的治療方法，值得推廣。

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