劉蕓歧，袁 瑞

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科 400016)

女性不孕癥是婦科常見病之一[1]，1988年國內(nèi)抽樣調(diào)查資料顯示不孕率為6.89%[2]，其中1/3是由輸卵管病變所致[3]。輸卵管積水是由于盆腔感染而致盆腔內(nèi)組織粘連，輸卵管遠(yuǎn)端堵塞，使管腔漿液性滲出物逐漸積留于輸卵管腔內(nèi)而形成[4]。近年來輸卵管積水發(fā)病率呈上升趨勢，目前輸卵管積水的治療方法各異，效果不一，本院對(duì)118例輸卵管積水并行輸卵管造口術(shù)患者的術(shù)后妊娠情況進(jìn)行回顧性分析，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院婦科2004年10月至2010年10月診斷為輸卵管積水或輸卵管遠(yuǎn)端不通患者200例,查體及輔助檢查均未示手術(shù)禁忌證,均于月經(jīng)干凈后3～7 d手術(shù)。對(duì)上述患者進(jìn)行電話隨訪，74例失訪，失訪率為37.0%。成功隨訪的126例患者中5例為重度盆腔粘連并發(fā)輸卵管近端堵塞，估計(jì)輸卵管已無功能，3例無生育要求，均未納入分析，故共分析病例118例?？刹捎玫闹委煼桨讣捌鋬?yōu)缺點(diǎn)均告知患者及家屬，手術(shù)方式的確定均取得所有患者及家屬的知情同意。

1.2方法

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)育齡期婦女，有生育要求；(2)月經(jīng)規(guī)律；(3)無子宮內(nèi)膜異位癥、黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、多囊卵巢綜合征、生殖系統(tǒng)先天性缺陷及畸形等可能影響受孕的婦科疾??；(4)排除生殖系統(tǒng)結(jié)核所致不孕；(5)正常性生活；(6)排除男性不育；(7)排除輸卵管近端堵塞。

1.2.2診斷方法 (1)腹腔鏡檢查：在電視腹腔鏡系統(tǒng)下可直視輸卵管病變[5]，將檢查和治療合二為一；(2)子宮輸卵管碘油造影：可發(fā)現(xiàn)輸卵管積水程度及輸卵管阻塞位置，但該法準(zhǔn)確性僅50%～90%[6-7]；(3)B超：可發(fā)現(xiàn)輸卵管直徑增粗、扭曲等形態(tài)改變。根據(jù)美國生育協(xié)會(huì)1985年修訂的子宮內(nèi)膜異位癥分期法(r-AFS)，將盆腔粘連分為輕度粘連、中度粘連及重度粘連3個(gè)等級(jí)。

1.2.3手術(shù)方法 術(shù)前均給予陰道灌洗上藥3 d。麻醉均采用氣管插管全身麻醉。手術(shù)方式主要采取腹腔鏡下輸卵管造口術(shù)及經(jīng)腹輸卵管造口術(shù)兩種手術(shù)方法。(1)腹腔鏡手術(shù)：利用電視腹腔鏡系統(tǒng)，按腹腔鏡手術(shù)步驟常規(guī)施術(shù)，于患者肚臍、左側(cè)腹及左下腹各切開一個(gè)穿刺孔，置入操作器械后，全面探查盆、腹腔，觀察輸卵管形態(tài)，評(píng)價(jià)輸卵管積水程度、阻塞部位及盆腔粘連程度，排除子宮內(nèi)膜異位癥以及其他影響妊娠的疾病。經(jīng)陰道安放子宮腔雙腔管，用于術(shù)中行子宮輸卵管亞甲藍(lán)通液。用單極電凝分離盆腔粘連，恢復(fù)正常解剖關(guān)系后，用單極電凝于輸卵管遠(yuǎn)側(cè)盲端處行“十”字切開，以輸卵管抓鉗外翻輸卵管黏膜，漿膜緣點(diǎn)狀電凝固定或者用3-0微蕎線間斷外翻縫合固定。經(jīng)宮頸自雙腔管注入稀釋亞甲藍(lán)溶液，術(shù)中見輸卵管遠(yuǎn)端有亞甲藍(lán)液流出提示輸卵管復(fù)通，未見亞甲藍(lán)流出則提示復(fù)通失敗。(2)開腹手術(shù)：按經(jīng)腹手術(shù)常規(guī)進(jìn)行，逐層進(jìn)腹后全面探查盆、腹腔，內(nèi)容同腹腔鏡手術(shù)組。同法安放子宮腔雙腔管。用剪刀或電刀盡量分離粘連，恢復(fù)盆腔正常解剖關(guān)系，行患側(cè)輸卵管傘端造口術(shù)及成形術(shù)，將新開口外翻固定，并經(jīng)宮頸往雙腔管中注入稀釋亞甲藍(lán)溶液查看輸卵管通暢情況，方法同腹腔鏡組。所有患者均于手術(shù)結(jié)束前涂覆醫(yī)用防粘劑1支于輸卵管創(chuàng)口及盆腔。

1.2.4術(shù)后處理 靜脈抗感染治療3 d，禁盆浴、性生活1個(gè)月，術(shù)后2個(gè)月準(zhǔn)備懷孕，部分患者術(shù)后自行口服中藥或行物理治療，于門診隨訪并指導(dǎo)妊娠。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗(yàn)，運(yùn)用Fisher確切概率法分析少于40例的病例組，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中基本情況 118例患者中，雙側(cè)輸卵管積水72例，單側(cè)輸卵管積水46例；腹腔鏡下手術(shù)75例，經(jīng)腹手術(shù)43例；不伴或輕度盆腔粘連58例，中度盆腔粘連40例，重度盆腔粘連20例。72例雙側(cè)輸卵管積水患者中行腹腔鏡手術(shù)(腹腔鏡組)41例，經(jīng)腹手術(shù)(經(jīng)腹組)31例；75例腹腔鏡手術(shù)患者中雙側(cè)輸卵管積水(雙側(cè)組)41例，單側(cè)輸卵管積水(單側(cè)組)34例。單側(cè)組34例患者中，輸卵管積水直徑小于1.5 cm(輕度積水)10例，1.5～3.0 cm(中度積水)16例，>3.0 cm(重度積水)8例。

2.2術(shù)后妊娠情況 118例患者中，宮內(nèi)妊娠共49例(41.5%)，輸卵管妊娠7例(5.9%)。49例宮內(nèi)妊娠患者中，自然宮內(nèi)妊娠30例(25.4%)，輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive techno-logy,ART)下妊娠19例(16.1%)，其中1例于體外受精-胚胎移植(in vitro fertilzation and embryo transfer,IVF-ET)術(shù)后5個(gè)月自然流產(chǎn)。

2.3腹腔鏡組和經(jīng)腹組術(shù)后妊娠情況比較 兩組宮內(nèi)妊娠率以及自然宮內(nèi)妊娠率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 腹腔鏡組和經(jīng)腹組妊娠情況比較[n(%)]

2.4雙側(cè)組與單側(cè)組術(shù)后妊娠情況比較 兩組宮內(nèi)妊娠率及自然宮內(nèi)妊娠率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 雙側(cè)組和單側(cè)組妊娠情況比較[n(%)]

*：P<0.05，與雙側(cè)組比較。

2.5不同盆腔粘連程度組的妊娠情況比較 輕度粘連組術(shù)后宮內(nèi)妊娠率高于中度粘連及重度粘連組(P<0.05)，中度粘連組術(shù)后宮內(nèi)妊娠率高于重度粘連組(P>0.05)。3組自然宮內(nèi)妊娠率兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同盆腔粘連程度組的妊娠情況比較[n(%)]

2.6單側(cè)組不同輸卵管積水程度的妊娠情況比較 輕度積水組術(shù)后宮內(nèi)妊娠率高于中度積水組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；輕度、中度積水組術(shù)后宮內(nèi)妊娠率均高于重度積水組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中度積水組術(shù)后自然宮內(nèi)妊娠率高于重度積水組，低于輕度積水組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；輕度積水組術(shù)后自然宮內(nèi)妊娠率高于重度積水組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 單側(cè)組不同輸卵管積水程度的妊娠情況比較[n(%)]

*：P<0.05，與重度積水組比較；#：P<0.05，與重度積水組比較。

3 討 論

3.1輸卵管積水造口術(shù)的手術(shù)效果評(píng)價(jià) 何芳等[8]研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下輸卵管造口術(shù)后總?cè)焉锫蕿?0.0%，自然妊娠率占15.3%。國外研究報(bào)道輸卵管積水造口術(shù)后妊娠率可達(dá)63.3%，自然妊娠率可達(dá)30.4%[9]。鐘依平等[10]研究發(fā)現(xiàn)在IVF-ET之前行輸卵管造口術(shù)可改善IVF-ET的種植率及臨床妊娠率。本文118例患者中，術(shù)后宮內(nèi)妊娠率為41.5%，自然宮內(nèi)妊娠率為25.4%。由以上可知輸卵管積水造口術(shù)可明顯改善輸卵管積水性不孕患者的妊娠結(jié)局。

3.2影響輸卵管積水造口術(shù)后妊娠結(jié)局的因素 查閱文獻(xiàn)并結(jié)合本文研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)以下因素可能影響術(shù)后妊娠結(jié)局。(1)手術(shù)方式。目前學(xué)術(shù)界關(guān)于不同手術(shù)方式對(duì)術(shù)后妊娠結(jié)局的影響問題有不同的觀點(diǎn)。張勇等[11]比較了腹腔鏡下與開腹手術(shù)輸卵管造口術(shù)的臨床效果，兩組術(shù)后受孕率分別為60.0%與14.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Mossa等[12]回顧性分析了224例患有輸卵管遠(yuǎn)端堵塞的不孕患者，分為腹腔鏡組和開腹手術(shù)組，術(shù)后發(fā)現(xiàn)兩組總?cè)焉锫史謩e為41.6%和43.7%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本文發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組和經(jīng)腹組的宮內(nèi)妊娠率及自然宮內(nèi)妊娠率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(2)輸卵管積水累計(jì)范圍。關(guān)于輸卵管積水累計(jì)范圍對(duì)術(shù)后妊娠結(jié)局的影響問題學(xué)術(shù)界也有不同看法。黃麗薩等[13]回顧性分析74例輸卵管積液患者，其中雙側(cè)積水34例，單側(cè)積水40例，均行腹腔鏡下輸卵管造口術(shù)，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)兩組正常宮內(nèi)妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。薛素華等[14]隨訪78例輸卵管積水患者，分為單側(cè)組和雙側(cè)組，均行腹腔鏡下輸卵管造口術(shù)，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后妊娠率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本文研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)組與單側(cè)組術(shù)后宮內(nèi)妊娠率及自然宮內(nèi)妊娠率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(3)盆腔粘連程度。黃麗薩等[13]研究發(fā)現(xiàn)卵巢及輸卵管粘連越重，術(shù)后妊娠率就越低。涂權(quán)梅等[15]隨訪48例輸卵管遠(yuǎn)端積水并行腹腔鏡治療的患者，發(fā)現(xiàn)盆腔中、重度粘連組和輕度粘連組妊娠率分別為27.8%和60.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明了盆腔粘連程度對(duì)輸卵管造口術(shù)后妊娠率有影響。本文研究發(fā)現(xiàn)輕度盆腔粘連的宮內(nèi)妊娠率明顯高于中度及重度粘連組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中度粘連組宮內(nèi)妊娠率高于重度粘連組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組自然宮內(nèi)妊娠率之間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本文結(jié)果也在一定程度上論證了盆腔粘連程度對(duì)輸卵管積水造口術(shù)后妊娠結(jié)局有影響。(4)輸卵管積水程度。楊碧輝等[16]隨訪60例單側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端積水患者，均在腹腔鏡下行輸卵管造口術(shù)，輸卵管遠(yuǎn)端積水直徑小于3.0 cm組和大于3.0 cm組造口術(shù)后妊娠率分別為44.1%和15.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？芍斅压芊e水造口術(shù)后妊娠率與輸卵管積水程度有關(guān)。本文研究發(fā)現(xiàn)，輕度積水組和中度積水組宮內(nèi)妊娠率及自然宮內(nèi)妊娠率均明顯高于重度積水組。輕度積水組宮內(nèi)妊娠率及自然宮內(nèi)妊娠率均高于中度積水組。輕度、中度積水組與重度積水組宮內(nèi)妊娠率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，輕度積水組與重度積水組自然宮內(nèi)妊娠率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余組間比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由于本文分析的病例數(shù)較少，故要了解輸卵管積水程度與輸卵管造口術(shù)后妊娠結(jié)局的關(guān)系，尚需進(jìn)一步的大樣本研究來論證。

3.3輸卵管造口術(shù)的缺點(diǎn) 輸卵管造口術(shù)術(shù)后仍可能不孕，部分患者因原有慢性炎癥的影響，輸卵管黏膜有不同程度的損傷，管壁纖維化而僵硬，輸卵管造口術(shù)后輸卵管復(fù)通，有增加輸卵管妊娠的風(fēng)險(xiǎn)；另外輸卵管造口術(shù)后輸卵管積水仍有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但不同研究者報(bào)道的復(fù)發(fā)率差異較大，可低至19.1%，也可高達(dá)70.0%[17-18]。

綜上所述，近年來輸卵管積水的發(fā)病率有增高趨勢[2]，由此導(dǎo)致的不孕患者也隨之增多。目前學(xué)術(shù)界根據(jù)輸卵管積水產(chǎn)生的原理推出多種治療方法，如輸卵管積水抽吸術(shù)、栓塞術(shù)，輸卵管結(jié)扎術(shù)、造口術(shù)、切除術(shù)以及HOXA10基因治療法[19]，需根據(jù)不同患者的病情、意愿以及各種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)選擇個(gè)性化治療。本文結(jié)果表明，輸卵管造口術(shù)可治療輸卵管積水性不孕，改善輸卵管積水患者的妊娠結(jié)局，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)多種因素可影響術(shù)后妊娠結(jié)局，如何提高術(shù)后宮內(nèi)妊娠率仍有待進(jìn)一步研究。

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