尚海龍，沈海林

(1.蘇州九龍醫(yī)院放射科，江蘇蘇州 215021；2.蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院放射科，江蘇蘇州 215006)

神經(jīng)內(nèi)分泌癌又稱為類癌或嗜銀細胞瘤，屬神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤，好發(fā)于胃腸道、胰腺、肺臟等部位，原發(fā)生于肝臟者極為罕見。本文回顧性分析3例經(jīng)病理證實的肝臟原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌的CT、MRI及DSA表現(xiàn)并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，總結(jié)其影像學(xué)表現(xiàn)特點，以提高對本病的影像診斷水平。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2004～2010年本院經(jīng)病理證實的肝臟原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者3例，其中2例為穿刺活檢病理，1例為經(jīng)手術(shù)切除后病理證實。3例均行CT、MRI平掃及增強掃描，1例術(shù)前行DSA檢查。其中，男1例，女2例；年齡38～61歲，平均48.3歲。

病例1，男，61歲，因腹脹伴反復(fù)右側(cè)胸痛1月余，近3 d加重。臨床檢查：腹軟，右上腹壓痛(+)、反跳痛(-)，未觸及明顯腫塊，脾肋下未觸及；肝臟增大至右季肋下2指，肝表面光整、質(zhì)韌。實驗室檢查：甲胎蛋白(AFP) 7.9 ng/mL，CA19-9 40 U/mL，WBC 13 000/mm3，HBsAg(-)，HBsAb(-)。腹部超聲：肝內(nèi)較大實性占位，少量腹水。腫塊穿刺活檢：由小腫瘤細胞組成，橢圓形細顆粒細胞核，核仁不明顯，細胞質(zhì)稀少且邊界不明顯。免疫組化：突觸素(Syn)陽性，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)陽性。診斷為肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌癌(未分化)。

病例2，女，38歲，無明顯誘因皮膚、鞏膜黃染2月余，近期體溫升高(39℃)。臨床檢查：腹平軟，壓痛(-)，反跳痛(-)，肝、脾肋下未觸及,未見肝掌、蜘蛛痣。實驗室檢查：AFP 15.6 ng/mL，CA19-9 58 U/mL，癌胚抗原(CEA)2.9 ng/mL，WBC 18 000/mm3，HBsAg(-)，HBsAb(-)，HCVAb(-)。腹部超聲見肝右葉實性占位，內(nèi)部回聲不均，邊界欠清。手術(shù)切除見腫塊呈暗紅色，無包膜，其內(nèi)見囊性間隔及出血。鏡下見癌細胞呈巢狀排列，周圍見不規(guī)則血竇存在，免疫組化見嗜鉻蛋白A(CgA)陽性。

病例3，女，46歲，患者1年前體檢超聲示肝占位，當時復(fù)查CT示肝右葉巨大占位，考慮原發(fā)性肝癌伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移?；颊呶从枰灾匾?，沒有采取任何治療措施?，F(xiàn)腹脹4月余，無腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐。臨床檢查：無皮膚、鞏膜黃染，腹平軟，壓痛(-)，反跳痛(-)，墨菲氏征(-)，肝脾肋下未觸及。實驗室檢查：AFP 21 ng/mL，CEA 3.4 ng/mL，WBC 8 000/mm3，HBsAg(-)，HBsAb(-)，HCVAb(-)。腹部超聲見肝內(nèi)不規(guī)則占位，呈高低混雜回聲。腫塊穿刺活檢病理，鏡下見腫瘤細胞大小較一致，呈梁索狀排列,瘤細胞間富含血竇(圖1A)。免疫組化見Syn陽性(圖1B)。病理診斷為肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌癌。

1.2方法 (1)CT檢查：2例使用Philips 螺旋CT掃描儀，1例使用Siemens Sensation 64螺旋CT掃描儀。掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合；掃描參數(shù)為120 kV，280 mA，層厚6 mm，螺距1。先平掃后三期增強掃描，經(jīng)肘靜脈團注碘海醇70～80 mL，注射速度為2.0～3.0 mL/s，注射對比劑后分別于24、54、130 s行三期掃描。(2)MRI檢查：均使用Philips 1.5 T超導(dǎo)掃描儀，體線圈，層厚8 mm，層間距2 mm，行T1WI、T2WI及增強掃描，掃描參數(shù)為T1WI[回波時間(TE)4.47 ms，重復(fù)時間(TR)89.00 ms]；T2WI(TE 102 ms，TR 15 000 ms)；視野范圍 256×256。(3)DSA檢查：DSA機型Siemens AXIOM Artis，5F Yashiro導(dǎo)管經(jīng)股動脈超選擇至肝固有動脈，對比劑流率5 mL/s，總量20 mL。

A:HE染色；B:Syn染色。

2 結(jié) 果

2.1CT表現(xiàn) 3例患者中有1例多發(fā)，2例單發(fā)；多發(fā)者較大腫瘤位于肝右葉，周圍見多發(fā)小子病灶，單發(fā)者2例腫瘤均位于肝右葉。平掃示：腫瘤均表現(xiàn)為不規(guī)則實性低密度灶，邊界不清，其內(nèi)可見類囊性更低密度區(qū)，1例腫塊內(nèi)見多發(fā)不規(guī)則小片狀鈣化密度灶(圖2A)；增強后動脈期腫瘤呈類花環(huán)狀明顯不均勻強化，其內(nèi)見臍狀低密度區(qū)，病灶邊緣不整(圖2B)；延遲后病灶強化程度略有下降，腫塊內(nèi)低密度灶始終未見強化(圖2C)，病灶鄰近肝內(nèi)血管受壓推移。1例病灶邊緣出現(xiàn)假包膜征象。子灶的CT表現(xiàn)與主灶基本類似。

A:CT平掃；B：動脈期；C:延遲期。

2.2MRI表現(xiàn) 腫瘤在T2WI呈以高信號為主的混雜信號影，其內(nèi)可見更高信號區(qū)(圖3A)；T1WI呈不規(guī)則稍低信號影，其內(nèi)見類囊狀更低信號影(圖3B)；增強后病灶呈不均勻明顯強化，見圖3C。

A:T2WI；B:T2WI軸位平掃；C:T1WI軸位平掃。

A:動脈期；B:實質(zhì)期。

2.3DSA表現(xiàn) 動脈期可見腫瘤染色，周圍血管明顯受壓變形(圖4A)，實質(zhì)期肝內(nèi)病灶明顯不均勻濃染區(qū)，其內(nèi)部見不規(guī)則無染色區(qū)，見圖4B。

3 討 論

3.1臨床及病理特點 肝臟常為原發(fā)于消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌癌的轉(zhuǎn)移部位，肝臟原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌非常罕見，從Medline回顧的8 305例類癌中，僅有14例見于肝臟，約0.17%。組織學(xué)來源不明，一般認為該病起源于肝內(nèi)毛細膽管的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞或肝內(nèi)異位的胰腺或腎上腺組織?？砂l(fā)生于任何年齡，且無性別特異性傾向，患者起病無特異性癥狀及體征，常規(guī)實驗室檢查及腫瘤標志物檢查無特異性指標[1-4]。本組3例患者中除1例出現(xiàn)發(fā)熱且有WBC輕度升高外，其余2例均無明顯異常。病理學(xué)上，神經(jīng)內(nèi)分泌癌的典型特征是病灶內(nèi)有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，核分裂象增多，核異形性明顯，伴有出血和壞死；瘤組織可呈小梁狀或帶狀、實性巢狀、腺泡狀或管狀。免疫組化方面，CgA、Syn、NSE為特異性較高的神經(jīng)內(nèi)分泌標記物。Donadon等[5]研究表明原發(fā)性肝細胞癌的檢測指標如AFP、CEA及CA19-9對于肝臟原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌的診斷幾乎沒有價值，本組3例患者此類指標均未出現(xiàn)明顯變化。肝臟原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者與HBV、HCV及肝硬化背景也無明顯關(guān)聯(lián)，本組3例實驗室檢查及影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)有HBV、HCV及肝硬化改變。Stridsberg等[6]研究表明血清CgA為診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的敏感性指標，敏感性為87%～100%，特異性為92%，另外血清5-羥色胺(5-HT)及24 h尿中5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)對該病的診斷也有較高敏感性和特異性，但本組3例由于癥狀不典型未行這幾項生化檢查。

3.2影像學(xué)表現(xiàn) 總結(jié)本文中3例患者影像學(xué)表現(xiàn)及結(jié)合文獻報道影像特征[7-14]：肝臟原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌多為單發(fā)，亦可以一個大腫瘤周圍伴多個小子灶為特征，發(fā)生于右葉者多見，由于無特異性臨床表現(xiàn)，腫瘤發(fā)現(xiàn)時體積已較大。本組3例病灶均大于5 cm，周圍肝組織一般無肝硬化表現(xiàn)，但該腫瘤屬于低度惡性腫瘤，邊界清晰，CT平掃呈低密度，其內(nèi)可見更低密度區(qū)；增強動脈期腫瘤實質(zhì)呈中到高度強化，強化常不均勻，DSA動脈期也呈現(xiàn)明顯不均勻腫瘤染色，表明腫瘤由動脈血供、且與其血供豐富有關(guān)。本組病例基本符合此項表現(xiàn)，但有1例腫瘤內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)小斑片狀鈣化灶，考慮可能與該患者病史較長病灶內(nèi)出血、壞死后發(fā)生營養(yǎng)不良性鈣化有關(guān)。延遲后病灶仍強化較明顯，這可能與病理中腫塊內(nèi)豐富血竇形成有關(guān)。平掃時腫塊內(nèi)的更低密度灶增強后始終未見強化，可能是腫瘤生長過程中組織退變、囊變、壞死出血所致。在CT增強及DSA均可見周圍肝內(nèi)血管受壓變形，但未見侵襲現(xiàn)象及瘤栓形成，鄰近肝實質(zhì)強化時可見假包膜形成。肝門、腹腔及腹膜后通常無腫大淋巴結(jié)，但也有個例報道發(fā)生肝門區(qū)淋巴結(jié)腫大。

肝臟原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌MRI表現(xiàn)腫瘤呈分葉狀，邊界清，T1WI呈低信號及等低混雜信號，T2WI表現(xiàn)為等高信號及高混雜信號，其內(nèi)見類囊性的高信號，增強表現(xiàn)與CT相似，彌散加權(quán)成像(DWI)呈高信號改變。

3.3鑒別診斷 該病需與原發(fā)性肝癌、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤及腺瘤等相鑒別，需結(jié)合患者的病史、癥狀、體征及實驗室檢查等臨床資料綜合分析。(1)原發(fā)性肝癌多有肝炎及肝硬化病史，AFP升高，CT表現(xiàn)典型者病灶增強呈現(xiàn)“快進快出”表現(xiàn)，大的病灶往往伴有門靜脈瘤栓形成或血管的侵犯、動靜脈瘺；而肝臟原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌屬于低度惡性腫瘤，患者發(fā)病時間長，癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)時往往體積較大但不伴門靜脈瘤栓，對周圍血管及膽管有壓迫推移改變，CT表現(xiàn)病灶呈囊實性，部分可見散在斑點狀鈣化，增強動脈期明顯強化，延遲強化略有下降，DSA顯示動脈供血為主，介入栓塞治療效果較好。該病預(yù)后較肝細胞癌好，轉(zhuǎn)移至骨及淋巴結(jié)者較肺常見。(2)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，多有肝外原發(fā)腫瘤史及其他部位轉(zhuǎn)移瘤，肝內(nèi)病灶多為多發(fā)，增強掃描典型者呈環(huán)狀強化及“牛眼征”；而肝臟原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌多發(fā)者為主灶周圍多發(fā)子病灶圍繞，增強檢查強化呈動脈期明顯強化，靜脈及延遲期強化略有下降。(3)肝腺瘤常見出血壞死，實性部分呈均勻強化，門脈及延遲掃描為等或稍高密度，有包膜。

肝臟原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌臨床癥狀多樣，體征不明顯。臨床上類癌可分為二型：一型不伴有類癌綜合征，僅表現(xiàn)為腫塊及局部癥狀；另一型則伴有類癌綜合征，可表現(xiàn)為反酸、惡心、皮膚潮紅、哮喘、高血壓、心臟病等，尿中5-HIAA含量明顯升高。本組病例均未出現(xiàn)典型“類癌綜合征”表現(xiàn)，常規(guī)實驗室檢查無特異性，發(fā)病相對隱蔽緩慢[15]，本組病例首次發(fā)現(xiàn)均為CT或超聲檢查，故影像學(xué)對病灶的發(fā)現(xiàn)及診斷方向提示方面具有重要價值。神經(jīng)內(nèi)分泌癌是生長緩慢的低度惡性腫瘤，患者生存期長[16]，而介入栓塞、灌注可取得較好治療效果。

總之，對于肝實質(zhì)內(nèi)CT表現(xiàn)單發(fā)腫塊或較大腫塊周圍伴多發(fā)子灶，其內(nèi)見類囊性更低密度灶，增強后病灶早期即出現(xiàn)不均勻強化且持續(xù)，腫塊內(nèi)類囊性更低密度無強化區(qū)，MRI表現(xiàn)為T1WI低及更低、T2WI稍高及高混雜信號，邊界尚清晰，腫塊內(nèi)類囊性更低密度或信號灶無強化等肝臟原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌較特征性表現(xiàn)，特別是對臨床資料中無肝炎及肝硬化病史及AFP陰性患者，應(yīng)考慮到肝臟原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌的可能,對血清5-HT、CgA及24 h尿5-HIAA等檢查也有助于肝臟原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌的診斷。

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