宮鳳玲，于 鵬，李宏坤，張惠英，李 蓋，趙鶴亮，孫鳳濤，黃宇玲

(河北聯(lián)合大學(xué)：1.附屬醫(yī)院CT室；2.附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科；3.冀唐學(xué)院；4.附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北唐山 063000)

關(guān)于膈下動(dòng)脈(inferior phrenic artery，IPA)參與肝細(xì)胞癌、胃底賁門(mén)癌、下段食管癌供血的報(bào)道不少[1-3]，尤其是肝細(xì)胞癌。更重要的是當(dāng)IPA參與上述病變供血時(shí)，可以通過(guò)血管介入栓塞IPA提高對(duì)上述疾病的治療效果[4-5]，因此臨床醫(yī)師越來(lái)越關(guān)注IPA。IPA的起源變異復(fù)雜多樣[6-7]，雖然近年來(lái)運(yùn)用尸體解剖和DSA研究IPA的解剖細(xì)節(jié)[7-8]，但結(jié)論多不一致，使得運(yùn)用無(wú)創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便的多層螺旋CT(multi slice computed tomography，MSCT)顯示IPA備受關(guān)注。本文利用Philips 256層螺旋CT以大的樣本量于活體狀態(tài)下顯示IPA，希望能為介入科醫(yī)師術(shù)前提供有價(jià)值的參考信息。

1 資料與方法

1.1一般資料 連續(xù)搜集2010年6月至2011年2月200例行雙期增強(qiáng)掃描(腹部174例，胸腹聯(lián)合26例)病例，男134例，女66例；年齡21～86歲，平均(58.1±13.5)歲。其中，肝臟疾病110例，包括原發(fā)性肝癌11例，肝轉(zhuǎn)移癌12例，肝硬化8例，其他肝臟疾病79例；非肝臟疾病90例，包括上消化道出血5例，胰腺腫瘤7例，胃部腫瘤7例，腎臟及腎上腺腫瘤8例，結(jié)腸腫瘤9例，腹腔原發(fā)及繼發(fā)腫瘤6例，肺癌9例，胸膜腫瘤2例，縱隔腫瘤2例，食管癌4例，其他疾病31例。按照我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療法規(guī)和醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療規(guī)定，向患者詳細(xì)說(shuō)明CT增強(qiáng)掃描檢查的必要性及可能發(fā)生的不良反應(yīng)等，檢查前患者簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1檢查方法 采用Philips 256層螺旋CT進(jìn)行掃描，患者取仰臥位，掃描方向從頭側(cè)到足側(cè)，腹部增強(qiáng)掃描范圍右膈上(若左側(cè)膈肌高，以左膈上為準(zhǔn))2～3 cm處至髂前上棘，胸腹聯(lián)合增強(qiáng)掃描范圍肺尖至髂前上棘。掃描條件均為：120 kV，250 mAs，層厚5 mm，層間距5 mm，螺距(Pitch) 0.993，重建層厚0.625 mm，間隔0.625 mm。肘靜脈留置20 G靜脈針，高壓注射器注入非離子型對(duì)比劑(300 mgI/mL)70 mL，注射速度3.0 mL/s，延遲時(shí)間25～30 s。

1.2.2觀察內(nèi)容 由兩位熟悉腹部血管解剖的診斷醫(yī)師采用多平面重組(multiplanar reconstruction，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)及容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)后處理技術(shù)觀察IPA的數(shù)目、起源、管徑及是否參與腫瘤供血(以IPA達(dá)腫瘤內(nèi)部為參照指標(biāo))，有歧義的共同協(xié)商達(dá)成一致。 IPA的管徑測(cè)量時(shí)應(yīng)選在距開(kāi)口處5 mm的位置，運(yùn)用工作站測(cè)量工具測(cè)量，單位為mm。

2 結(jié) 果

2.1IPA的數(shù)目 200例患者右膈下動(dòng)脈(right inferior phrenic artery，RIPA)均顯示，共為201支；198例患者左膈下動(dòng)脈(left inferior phrenic artery,LIPA)顯示，2例LIPA未顯示，共203支。IPA一側(cè)2支的6例，占3.0%。RIPA一側(cè)2支1例，1支起自腹主動(dòng)脈，1支起自右腎動(dòng)脈。LIPA一側(cè)2支的5例，1例1支與RIPA共干起自腹腔干，1支LIPA獨(dú)立起自腹腔干；1例2支LIPA均起至脾動(dòng)脈(圖1A)；2例1支起至胃左動(dòng)脈，1支起自腹腔干；1例2支均起自腹腔干(圖1B)。

表1 IPA起源血管及支數(shù)

2.2IPA起源 IPA起源動(dòng)脈見(jiàn)表1。IPA左右共干者為24.0%(48/200)，腹腔干22支；胃左動(dòng)脈2支(圖1C)，其中1支胃左動(dòng)脈起自腹主動(dòng)脈；腹主動(dòng)脈24支(典型病例如圖1D)。RIPA及LIPA起自同一血管但不共干者為29.0%(58/200)，其中腹腔干26支，腹主動(dòng)脈29支，胃左動(dòng)脈3支(典型病例如圖1E)。RIPA起自腹腔干者為34.8%(70/201)，主動(dòng)脈40.8%(82/201)，右腎動(dòng)脈18.4%(37/201)(典型病例如圖1F)，右副腎動(dòng)脈2.0%(4/201)(典型病例如圖1G)，胃左動(dòng)脈4.0%(8/201)；LIPA起自腹腔干55.7%(113/203)，主動(dòng)脈37.9%(77/203)，胃左動(dòng)脈5.4%(11/203)，脾動(dòng)脈1.0%(2/203)(圖1A)。本組病例顯示9例共10支IPA(9支RIPA，1支LIPA)進(jìn)入腫瘤內(nèi)部參與腫瘤供血(典型病例如圖1H、I)。其中5例為肝細(xì)胞癌[3例以典型的增強(qiáng)CT表現(xiàn)和試驗(yàn)室檢查(AFP)及臨床癥狀確診，2例經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)術(shù)后確診]，1例肺腺癌侵犯膈側(cè)胸膜(支氣管鏡活檢證實(shí))，下端食管癌(食管鏡活檢病例證實(shí))、縱隔腫瘤及胸膜腫瘤各1例。下端食管癌見(jiàn)RIPA及LIPA均參與供血，另見(jiàn)肝左動(dòng)脈參與供血。

A：脾動(dòng)脈(白箭)發(fā)出2支LIPA(白箭頭和黑箭頭)，脾動(dòng)脈和肝動(dòng)脈(黑箭)獨(dú)立起自腹主動(dòng)脈；B：腹腔干(黑箭)發(fā)出2支LIPA(白箭和白箭頭)；C：RIPA(黑箭頭)和LIPA(白箭頭)共干(黑箭)起自胃左動(dòng)脈(白箭)；D：RIPA(白箭頭)和LIPA(白箭)共干(黑箭)起自腹主動(dòng)脈；E：RIPA(黑箭頭)和LIPA(白箭頭)均起自胃左動(dòng)脈(白箭)，胃左動(dòng)脈獨(dú)立起自腹主動(dòng)脈，并發(fā)出肝左動(dòng)脈(黑箭)；F：RIPA(白箭)起自右腎動(dòng)脈(黑箭)，LIPA(黑箭頭)起自腹主動(dòng)脈；G：RIPA(白箭)起自位置低的副腎動(dòng)脈(黑箭)；H：肝細(xì)胞癌TACE術(shù)后病例，見(jiàn)RIPA(白箭)升支(黑箭)和降支(白箭頭)進(jìn)入腫瘤內(nèi)部參與供血，相應(yīng)區(qū)域見(jiàn)碘油缺失(黑箭頭)；I：右肺下葉肺癌侵犯膈側(cè)胸膜(白箭)病例，RIPA(黑箭)遠(yuǎn)端進(jìn)入病灶內(nèi)參與供血。

2.3IPA的管徑 測(cè)量200例201支RIPA、203支LIPA管徑。正常組(未見(jiàn)IPA參與腫瘤供血)RIPA的管徑為1.21～3.20 mm，平均(2.01±0.40)mm；LIPA管徑為1.15～3.20 mm，平均(1.92±0.42)mm。腫瘤組(RIPA或LIPA參與腫瘤供血)RIPA的管徑為2.15～3.40 mm，平均(2.53±0.44)mm；LIPA管徑為1.60～3.90 mm，平均(2.15±0.79)mm。兩組IPA管徑的比較，見(jiàn)表2。

表2 正常組和腫瘤組IPA管徑比較

3 討 論

TACE己成為治療不能手術(shù)切除的中晚期肝細(xì)胞癌的重要方法之一[4],胃左動(dòng)脈及LIPA聯(lián)合化療栓塞治療進(jìn)展期胃癌能取得滿(mǎn)意的臨床療效[3,9],決定上述方法治療效果的極為重要的因素之一是能否徹底栓塞病變供血血管。IPA是肝細(xì)胞癌的主要肝外供血?jiǎng)用}[2],IPA通常在T12～L2水平[6]，但其起源變異復(fù)雜多樣，術(shù)前獲得IPA的信息是血管介入醫(yī)師所期望的。MSCT，尤其是256層螺旋CT的出現(xiàn)，使得像IPA這樣細(xì)小血管能清晰顯示，為血管造影醫(yī)師術(shù)前了解腫瘤供血提供了非常有價(jià)值的影像學(xué)檢查手段。

一般IPA左右各一支，高振平等[10]觀察116具尸體中提及1例LIPA為2支，但未做詳細(xì)描述。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)未見(jiàn)運(yùn)用MSCT提及關(guān)于IPA數(shù)目的報(bào)道。本研究顯示IPA一側(cè)2支的6例，占3.0%，LIPA一側(cè)2支(5例)的明顯高于RIPA(1例)，可能與LIPA管徑較RIPA細(xì)有一定關(guān)系。本文將多支IPA中管徑相對(duì)纖細(xì)的稱(chēng)為副膈下動(dòng)脈。

Loukas等[7]報(bào)道左右共干者為11.33%(34/300),李志堅(jiān)等[8]報(bào)道為38.1%。本組IPA左右共干者為24.0%介于兩者之間。趙紹宏等[11]報(bào)道RIPA起源腹主動(dòng)脈者為49.5%、腹腔干31.4%，右腎動(dòng)脈17.7%，胃左動(dòng)脈1.4%，肝動(dòng)脈2%。Loukas等[7]報(bào)道RIPA起源腹主動(dòng)脈者為38.0%、腹腔干40.0%，右腎動(dòng)脈17.0%，胃左動(dòng)脈3.0%，肝動(dòng)脈2.0%；LIPA起自腹主動(dòng)脈者為45.0%、腹腔干47.0%，腎動(dòng)脈5.0%，胃左動(dòng)脈2.0%，肝動(dòng)脈1.0%。本組RIPA起自腹腔干者為34.8%，腹主動(dòng)脈40.8%，右腎動(dòng)脈18.4%，右副腎動(dòng)脈2.0%，胃左動(dòng)脈4.0%；LIPA起自腹腔干55.7%，主動(dòng)脈占37.9%，胃左動(dòng)脈5.4%，脾動(dòng)脈1.0%。Gokan等[12]報(bào)道自胃左動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和精索動(dòng)脈發(fā)出IPA低于4.0%，本組右副腎動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈起源均低于6.0%。值得提出的是本組RIPA起自胃左動(dòng)脈的8個(gè)病例中的3支胃左動(dòng)脈起自腹主動(dòng)脈(圖1C)；RIPA起自副腎動(dòng)脈的4例中1例起自位置低的副腎動(dòng)脈；LIPA起自脾動(dòng)脈1例且發(fā)出2支，脾動(dòng)脈獨(dú)立起自腹主動(dòng)脈。作者認(rèn)為IPA出現(xiàn)不常見(jiàn)起源時(shí)，其起源血管發(fā)生起源變異的概率明顯增高，而且不可預(yù)見(jiàn)。術(shù)前通過(guò)MSCT明確診斷變異起源的IPA是否參與腫瘤供血，指導(dǎo)介入醫(yī)師提高插管的成功率，避免發(fā)生誤栓。

肝細(xì)胞癌肝外動(dòng)脈供血與癌灶的原發(fā)部位和大小密切相關(guān)，均遵循就近的原則：右膈下或腎上腺動(dòng)脈主要供養(yǎng)Ⅶ、Ⅷ段癌灶，胃十二指腸及網(wǎng)膜動(dòng)脈主要供養(yǎng)Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段癌灶，左膈下或胃左動(dòng)脈主要供養(yǎng)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段癌灶。IPA也可參與胸膜病變、橫膈腫瘤、靠近膈頂?shù)姆蝺?nèi)腫瘤、下段食管癌、胃底賁門(mén)癌等的供血。本組病例顯示9例10支IPA增粗進(jìn)入腫瘤內(nèi)部參與供血，其中5例為肝細(xì)胞癌(Ⅶ、Ⅷ段癌灶)，肺腺癌侵犯膈側(cè)胸膜、下端食管癌、縱隔腫瘤及胸膜腫瘤各1例。Gokan等[12]用螺旋CT觀測(cè)RIPA管徑平均約3.3 mm，LIPA管徑平均約1.5 mm，推測(cè)CT發(fā)現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)的RIPA單純膨脹增粗，且遠(yuǎn)側(cè)部清晰顯示可作為寄生性血供的指征。李志堅(jiān)等[8]測(cè)量48例IPA顯示RIPA平均直徑(1.9±0.8)mm，LIPA平均直徑(1.7±0.9)mm?？紤]到本組病例年齡偏高(58.1±13.5)歲，多數(shù)腹主動(dòng)脈管壁出現(xiàn)鈣化斑塊，為了避免鈣化斑塊的影響，測(cè)量IPA管徑時(shí)位置選在距開(kāi)口處5 mm的位置。本研究正常組RIPA管徑較LIPA粗，腫瘤組RIPA較正常組粗，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；正常組RIPA及LIPA均見(jiàn)管徑大于病變組管徑均值的病例，最粗達(dá)3.2 mm，而病變組參加腫瘤供血的RIPA最小管徑為2.1 mm。因此作者認(rèn)為IPA增粗多數(shù)有病理意義，但并不代表參與腫瘤供血，顯示IPA達(dá)腫瘤內(nèi)部應(yīng)作為評(píng)價(jià)IPA是否參與腫瘤供血的重要依據(jù)。

本研究運(yùn)用動(dòng)脈期圖像顯示IPA的數(shù)目、起源、管徑及評(píng)價(jià)IPA是否參與腫瘤供血，為血管介入醫(yī)師提供更多的信息，縮短介入治療時(shí)間，減少介入治療的并發(fā)癥，降低醫(yī)患的輻射劑量，減少對(duì)比劑劑量。限于臨床研究的局限性，研究對(duì)象并非是真正的“健康”人群,因此IPA的管徑并不能完全代表健康人群管徑。

總之，Philips 256層螺旋CT能夠顯示IPA的數(shù)目、起源、管徑及是否參與腫瘤供血，可以作為首選的非創(chuàng)傷性檢查方法，為介入科醫(yī)師術(shù)前了解IPA提供重要的參考信息。

[1]Miyayama S，Matsui O，Taki K，et al.Extrahepatic blood supply to hepatocellular carcinoma：angiographic demonstration and transcatheter arterial chemoembolization[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2006,29(1):39-48．

[2]Kim HC,Chung JW,Lee W,et al.Recognizing extrahepatic collateral vessels that supply hepatocellular carcinoma to avoid complications of transcatheter arterial chemo-embolization[J].Radiographics,2005,25(10):25-39.

[3]李煥祥,劉武軍,馬彥壽,等.進(jìn)展期胃底賁門(mén)癌胃左及左膈下動(dòng)脈聯(lián)合化療栓塞的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(23):421-423.

[4]李強(qiáng),王茂強(qiáng),劉鳳永,等.左側(cè)膈下動(dòng)脈參與肝癌供血的介入治療研究[J].臨床放射學(xué)雜志,2007,26(12):1262-1264.

[5]Chun HJ,Byun JY,Yoo SS,et al.Added benefit of thoracic aortography after transarterial embolization in patients with hemoptysis[J].AJR,2003,180(6):1577-1581.

[6]Gwon DI,Ko GY,Yoon HK,et al.Inferior phrenic artery:anatomy,variations,pathologic conditions,and interventional management[J].Radiographics,2007,27(3):687-705．

[7]Loukas M，Hullett J，Wagner T，et al．Clinical anatomy of the inferior phrenic artery[J]．Clin Anat,2005,18(5):357-365．

[8]李志堅(jiān),王茂強(qiáng),白啟才,等.中國(guó)人膈下動(dòng)脈血管造影解剖研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2003,11(2):89-92.

[9]朱明德,張子敬,季洪勝,等.進(jìn)展期胃癌介入治療療效分析[J].介入放射學(xué)雜志，2008,17(2):136-139.

[10]高振平,張振有,牛松青,等.膈下動(dòng)脈的應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2001,27(2):146-147.

[11]趙紹宏,劉新,蔡祖龍,等.右膈下動(dòng)脈的多層螺旋CT表現(xiàn)[J].中華放射學(xué)雜志,2006,40(4):373-376．

[12]Gokan T，Hashimoto T，Matsui S，et al.Helical CT demonstration of dilated right inferior phrenic arteries as extrahepatic collateral arteries of hepatocellular carcinomas[J].J Comput Assist Tomogr,2001,25(1):68-73．